周 艷，唐 鵬，明 佳，張 毅，姜 軍

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院乳腺疾病中心，重慶 400038）

PBL＋LBL教學(xué)模式在乳腺外科臨床見習(xí)中的應(yīng)用

周 艷，唐 鵬，明 佳，張 毅，姜 軍

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院乳腺疾病中心，重慶 400038）

在乳腺外科臨床見習(xí)教學(xué)中，如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)其基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握和臨床綜合分析能力的提高，是臨床教學(xué)改革中迫切需要解決的問題。在此提出PBL＋LBL雙軌教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生乳腺外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，并對(duì)其教學(xué)效果做出評(píng)價(jià)。

外科學(xué)；教學(xué)方法；臨床見習(xí)

乳腺疾病是女性的常見病和多發(fā)?。?］，乳腺外科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，因此對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)過程除了授課教學(xué)以外，更多的需要臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和知識(shí)的沉淀。乳腺外科的臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)科理論階段為鞏固所學(xué)的理論知識(shí)而進(jìn)行的初步實(shí)踐，如何強(qiáng)化學(xué)生的見習(xí)效果是教學(xué)改革的重點(diǎn)之一。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式（Lecture-based Learning，LBL）是以教師為主體，主要圍繞傳授知識(shí)這個(gè)中心，其優(yōu)點(diǎn)是教學(xué)內(nèi)容系統(tǒng)完善，重點(diǎn)突出。缺點(diǎn)是填鴨式教學(xué)使得學(xué)生在教學(xué)中處于消極、被動(dòng)地位，抑制了學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-based Learning，PBL）教學(xué)法目前已成為國(guó)際上流行的一種教學(xué)方法。其優(yōu)點(diǎn)是以學(xué)生為主體，以問題為中心，重點(diǎn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生提出問題及獨(dú)立解決問題的能力，起到開發(fā)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維能力的作用［2］，其缺點(diǎn)是學(xué)生缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)。為了探索更好的乳腺外科臨床見習(xí)模式，將PBL＋LBL雙軌教學(xué)模式引入到臨床見習(xí)中，通過出科考核、問卷調(diào)查的方式評(píng)價(jià)教學(xué)效果，以尋找改進(jìn)和完善新模式下見習(xí)教學(xué)的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象和方法

研究對(duì)象：本院2010-2011年度五年制本科臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)生80名，在本科見習(xí)時(shí)間1個(gè)月。80名見習(xí)學(xué)生已系統(tǒng)學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)課程，剛開始步入臨床見習(xí)期。將見習(xí)生隨機(jī)分為兩組，各40名，分別實(shí)施PBL＋LBL雙軌制教學(xué)和單純PBL教學(xué)法，兩組學(xué)生在性別比、年齡、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究方法：PBL教學(xué)模式具體內(nèi)容為：帶教教師講述實(shí)習(xí)重點(diǎn)后，每個(gè)見習(xí)小組8名學(xué)生分工合作，自行于各病房收集病例，并相應(yīng)地進(jìn)行體格檢查。在詢問患者病史時(shí)，帶教教師對(duì)見習(xí)生加以引導(dǎo)。檢查及詢問后，讓其中1名學(xué)生總結(jié)陳述，其他學(xué)生對(duì)其中的遺漏進(jìn)行補(bǔ)充。這一過程中，教師的主要職責(zé)是引導(dǎo)見習(xí)生積極思考，若整體陳述出現(xiàn)遺漏，教師可繼續(xù)以問題的形式指出。在見習(xí)生獲得患者體格檢查及病史詢問資料后，相應(yīng)地提出問題，共同分析探討輔助檢查的作用及意義，再由學(xué)生加以討論，最后由帶教教師對(duì)病例的總體情況進(jìn)行總結(jié)。

PBL＋LBL教學(xué)模式具體內(nèi)容為：先由帶教教師幫助學(xué)生溫習(xí)乳腺外科的基礎(chǔ)理論知識(shí)并講述實(shí)習(xí)重點(diǎn)。在帶教教師的指導(dǎo)下問病史、查體、書寫病例以及完成臨床基本工作，教員發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)糾正。這部分內(nèi)容同PBL教學(xué)模式。每次見習(xí)結(jié)束之前，由教員講述臨床常見疾病或現(xiàn)有疑難病例，同時(shí)解決學(xué)生實(shí)習(xí)過程中遇到的問題，并引導(dǎo)其討論，第二次見習(xí)前以專題講座的形式對(duì)上次見習(xí)疾病進(jìn)行歸納總結(jié)。

效果評(píng)價(jià)：見習(xí)期間成績(jī)以百分制計(jì)，分為3大部分：①問病史、查體及書寫病歷，占見習(xí)總成績(jī)的40%；②出科理論考試，占見習(xí)總成績(jī)的40%。理論考試總分100分，其中乳腺疾病基礎(chǔ)知識(shí)占40分，乳腺疾病病例分析占60分；③實(shí)踐技能，換藥、拆線、無(wú)菌技術(shù)、打結(jié)、縫合，占見習(xí)總成績(jī)的20%。同時(shí)，見習(xí)結(jié)束之后通過問卷調(diào)查的方式評(píng)價(jià)教學(xué)效果。調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)模式、對(duì)自己的評(píng)價(jià)，總結(jié)學(xué)生問卷調(diào)查的結(jié)果。

統(tǒng)計(jì)分析：所有數(shù)據(jù)使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組成績(jī)比較采用t檢驗(yàn)，兩組問卷滿意度比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)習(xí)考核成績(jī)比較：通過對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組學(xué)生實(shí)習(xí)成績(jī)比較，發(fā)現(xiàn)兩組在問病史、查體、書寫病例，實(shí)踐技能考試及總成績(jī)方面差異無(wú)顯著性，但是試驗(yàn)組理論考試的成績(jī)較高，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生見習(xí)期間成績(jī)比較

問卷調(diào)查結(jié)果：PBL＋LBL組見習(xí)滿意度更高（P＜0.05），見表2。

表2 乳腺外科見習(xí)反饋調(diào)查結(jié)果［n（%）］

3 討論

以問題為中心的教學(xué)模式是近年來廣泛開展的一種教學(xué)方式，其核心是采用基礎(chǔ)學(xué)科和臨床實(shí)踐結(jié)合的教學(xué)方法，模糊各學(xué)科的界限，突出相關(guān)學(xué)科的橫向關(guān)系，通過以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練中取得良好效果［3］。目前包括我校在內(nèi)的許多醫(yī)學(xué)院校開展了PBL教學(xué)，收到了顯著成效［4］。PBL教學(xué)模式在培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)方面較傳統(tǒng)教學(xué)方法，與單純傳統(tǒng)的LBL模式相比擁有不可比擬的優(yōu)點(diǎn)［5］。但也存在著一些問題［6］：①我國(guó)的傳統(tǒng)教育根深蒂固，學(xué)生依賴性強(qiáng)，習(xí)慣于灌輸式教學(xué)方式，使得學(xué)生對(duì)新的教學(xué)方式很不適應(yīng)，感覺學(xué)習(xí)困難，表現(xiàn)為不善交流、信心不足、分工協(xié)作能力有限和自學(xué)能力不強(qiáng)。容易產(chǎn)生偷懶和渾水摸魚的心理，導(dǎo)致濫竽充數(shù)的后果；②學(xué)生缺乏對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的系統(tǒng)性回顧和學(xué)習(xí)，PBL教學(xué)是通過問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)生有可能將注意力集中在解決問題上，而忽略了理論知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。所以全部采用PBL教學(xué)方法固然提高了學(xué)生的獨(dú)立學(xué)習(xí)能力，但對(duì)醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展是不利的；③PBL教學(xué)法有其基本的教學(xué)方法、成員組成要求、具體步驟及評(píng)價(jià)方法。而我們目前缺乏PBL的教學(xué)輔助資料和相關(guān)培訓(xùn)，沒有嚴(yán)格按照PBL的要求組織和實(shí)施。PBL教學(xué)在我國(guó)還是一種新的教學(xué)方法，有的教師未能真正理解PBL教學(xué)的真諦，不能真正做到啟發(fā)式學(xué)習(xí)。鑒于以上幾個(gè)原因我們引入了PBL＋LBL雙軌教學(xué)模式，彌補(bǔ)了單純使用一種教學(xué)方法的不足。

PBL＋LBL雙軌教學(xué)綜合了傳統(tǒng)的教學(xué)方法和新型教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，既引入了PBL教學(xué)法在教學(xué)內(nèi)容、手段及方法上的創(chuàng)新性，又能將知識(shí)系統(tǒng)化、條理化。實(shí)習(xí)生進(jìn)入外科后，普遍存在既對(duì)專業(yè)理論知識(shí)感到陌生，又欠缺臨床實(shí)踐能力等問題。如果單純施以PBL教學(xué)模式，則會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握不夠全面和深入，帶教教師常常感覺“孤掌難鳴”，而見習(xí)同學(xué)也感覺“一頭霧水”。鑒于此，實(shí)施雙軌教學(xué)模式，增強(qiáng)了帶教過程中“教師”的主體宏觀指導(dǎo)作用，同時(shí)在實(shí)際解決問題方面以“問題”為導(dǎo)向，“學(xué)生”為主體，鼓勵(lì)其查閱文獻(xiàn)、拓展知識(shí)面、鼓勵(lì)其討論并提出自身見解，達(dá)到PBL與LBL教學(xué)模式的相互完善與補(bǔ)充。我們的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組同學(xué)的實(shí)習(xí)滿意度明顯高于對(duì)照組，且對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握更好。

總之，PBL＋LBL雙軌教學(xué)模式在乳腺疾病臨床見習(xí)教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果，不但提高了學(xué)生的基礎(chǔ)理論成績(jī)，而且能促進(jìn)教師的教學(xué)技巧和臨床工作水平，值得提倡和推廣。同時(shí)，PBL＋LBL雙軌教學(xué)模式還處于探索階段，需要在臨床教學(xué)實(shí)踐中不斷完善、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才發(fā)揮更大的作用。

［1］鄔江華，楊偉明，程曉明，等.婦女乳腺普查5000例結(jié)果分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2009，24（23）：3267-3268.

［2］劉鵬飛，郁衛(wèi)剛，張 偉，等.PBL理念結(jié)合“準(zhǔn)住院醫(yī)生”模式在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（12）：1650-1652.

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［4］郝吉慶.PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與探討［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15（1）：129-131.

［5］王 羽，左國(guó)慶，杜之渝，等.以GMER為目標(biāo)的PBL教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（3）：302-303.

［6］侯躍芳，陳 戈，崔 雷.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)中學(xué)生學(xué)習(xí)困難的調(diào)查研究［J］.醫(yī)學(xué)教育，2005，2（2）：39-42.

Application of PBL＋LBL in Breast Surgery Clinical Probation

ZHOU Yan，TANG Peng，MING Jia，ZHANG Yi，JIANG Jun
（Breast Diseases Centre，Southwest Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China）

In the clinical education of breast surgery，how to enhance students’enthusiasm and interest，improve their medical knowledge，and promote their clinical analysis ability is a challenge for teaching revolution.This article proposes a PBL＋LBL double-track for probation，and evaluates its effect.

surgery；teaching methods；clinical probation

2012-06-04

周 艷（1979-），女（漢族），重慶人，講師，主治醫(yī)師，博士，主要從事乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究。

姜 軍

G642.44

A

1006-2769（2012）05-1044-03