陳宣煌 陳仙英

尺橈骨雙骨折閉合整復(fù)后易再移位，且前臂旋轉(zhuǎn)功能獨特，因此對復(fù)位及功能恢復(fù)的要求要高于其他四肢骨，接骨板內(nèi)固定成為尺橈骨骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。傳統(tǒng)尺橈骨骨折接骨板內(nèi)固定手術(shù)多均采用背側(cè)雙切口入路，存在易損傷骨間背側(cè)神經(jīng)、切口間皮瓣寬度不易掌握等困難。2008年10月至2010年12月，我們對86例尺、橈骨骨干雙骨折患者分別采用前臂背、掌側(cè)手術(shù)入路，切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例，男54例，女32例，年齡13～66歲，平均(32±5)歲。均為創(chuàng)傷閉合性骨折，右側(cè)45例，左側(cè)41例。尺骨遠段骨折12例，中段63例，近段骨折11例。橈骨遠段骨折12例，中段骨折45例，近段骨折29例。入院后患者均攝尺橈骨全長X線正側(cè)位片，包括患肢肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，以免遺漏上述兩關(guān)節(jié)合并傷。受傷后4 h～10 d手術(shù)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X片

1.2 治療方法 上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。尺骨選用背側(cè)手術(shù)，橈骨均采用掌側(cè)入路。以骨折端為中心，先取尺骨尺背側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、沿尺側(cè)腕屈肌與尺側(cè)腕伸肌間隙分離，將骨折端復(fù)位后，放置接骨板，鉆孔、測深、攻絲，擰入適長螺釘固定，再取橈骨橈掌側(cè)肱橈肌與旋前圓肌間隙作縱行切口進入，向外側(cè)牽開橈神經(jīng)淺支及血管，顯露橈骨骨折端，直視下復(fù)位、接骨板固定。圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防感染治療，術(shù)后均未加外固定，早期開始患肢肘腕關(guān)節(jié)功能鍛煉和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2 結(jié)果

前臂背掌側(cè)手術(shù)入路易于操作，術(shù)后均X線攝片示骨折斷端復(fù)位，對位對線滿意，內(nèi)固定位置良好，切口邊緣皮膚血運好(圖1-4)。切口均Ⅰ/甲愈合，86例均獲隨訪，時間8～18個月，平均(12±4)個月。按照Anderson LD等的療效評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)74例，良10例，可2例，差0例，優(yōu)良率率為97.7%，無切口感染、皮瓣壞死、神經(jīng)血管損傷及前臂筋膜間室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

圖4 尺骨背側(cè)切口

圖2 術(shù)后正側(cè)位X片

圖3 橈骨掌側(cè)切口

3 討論

由于尺橈骨干是近遠側(cè)復(fù)合關(guān)節(jié)的組成部分，尺橈骨之間的關(guān)系對肘腕關(guān)節(jié)的伸屈及前臂的旋轉(zhuǎn)功能十分重要。前臂骨折后，骨間膜的攣縮，骨折端形成的骨性阻擋，上、下尺橈關(guān)節(jié)的紊亂以及尺、橈骨上下骨折段本身的旋轉(zhuǎn)或成角畸形，除影響旋轉(zhuǎn)功能外，還或能造成肘或腕關(guān)節(jié)的功能障礙。因此，治療上要求達到解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定及早期功能鍛煉。

尺橈骨雙骨折手術(shù)時，一般要求兩個獨立的切口分別顯露尺骨和橈骨，切口間要保持足夠?qū)挼钠つw橋。尺骨全長位于皮下，因此尺骨入路相對簡單，背側(cè)入路可以直接暴露而不損傷其他組織結(jié)構(gòu)。橈神經(jīng)深支又稱骨間背側(cè)神經(jīng)，與橈骨關(guān)系密切，橈骨骨折背側(cè)入路手術(shù)后出現(xiàn)該神經(jīng)損傷者屢見不鮮[2]，表現(xiàn)為術(shù)后前臂、腕部、各手指及拇指的全部伸肌無力或麻痹。橈骨下段骨折的手術(shù)又因橈側(cè)伸腕短肌和拇長展肌、拇短伸肌等肌腱的干擾，導(dǎo)致置板上釘困難;若追求背側(cè)雙切口間皮瓣足夠的距離，又常常切口偏橈側(cè)誤切橈神經(jīng)淺支。因此，針對橈骨骨折，選擇一個安全的手術(shù)入路至關(guān)重要。采取掌側(cè)入路，手術(shù)操作及內(nèi)固定物均可遠離橈神經(jīng)深支，對橈神經(jīng)分支的損傷機會小，且術(shù)中不必顯露出神經(jīng)，避免了術(shù)中分離神經(jīng)而導(dǎo)致的不必要的醫(yī)源性神經(jīng)損傷。特別對橈骨上段骨折有明顯的優(yōu)勢，對骨折段大致在同一節(jié)段的雙骨折病例，采用尺骨背側(cè)及橈骨掌側(cè)切口尤其適合。

尺骨用沿尺骨嵴偏前或偏后縱切口，皮膚切口均位于肌肉上而不是直接在骨嵴上[3]。橈骨掌側(cè)入路時應(yīng)該注意肱橈肌深面的橈神經(jīng)淺支及橈動脈，可以向橈側(cè)牽開并保護好以免損傷。由于對骨折端骨膜的剝離，對血運造成一定破壞，可引起骨折延遲愈合，甚至不愈合，術(shù)中應(yīng)注意對骨膜的保護[4]。盡量避免損傷骨間膜，靈活應(yīng)用克氏針、復(fù)位鉗臨時固定，使骨折端及碎骨塊解剖復(fù)位。確認(rèn)尺橈骨間無游離碎骨塊存在，以防止發(fā)生尺橈骨交叉愈合及骨橋形成。術(shù)中盡量減少創(chuàng)傷，減少切開或不切開肌肉，認(rèn)真止血，關(guān)閉傷口時不縫合筋膜，必要時置引流片引流積血。此外骨折后組織水腫，加之接骨板占據(jù)軟組織容積大，皮膚縫合張力大時，應(yīng)注意作皮下游離，無張力縫合，避免術(shù)后手術(shù)切口皮膚裂開或壞死。我們在手術(shù)中還發(fā)現(xiàn)，橈骨干骨折，接骨板放在掌側(cè)更易操作，掌側(cè)切口愈合后瘢痕較背側(cè)不明顯。

[1]Müller M，Allg?wer M，Schneider R，et al.Manual of Internal Fixation：Techniques recommended by the AO/ASIF Group.Berlin：Spring，1997.

[2]Stayo PC，Lee MJ.The forearm complex：anatomy，biomechanics and clinical considerations.J Hand Ther，2006，19(2)：137-144.

[3]G.D.Giebel，Ch.Meyer，J.Koebke et al.Arterial supply of forearm bones and its importance for the operative treatment of fractures.Surg Radiol Anat，1997，19：149-153.

[4]Kucukkaya M，Kabukcuoglu Y，Tezer M，et al.The application of open intramedullary fixation in the treatment of paediatric radial and ulnar shaft.Orthop Trauma，2002，16：340-344.