王飛 鐘菁蕓

冠心病心絞痛是目前臨床常見疾病，臨床上分為穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性心絞痛是由于勞力引起心肌耗氧量增加，而病變的冠狀動(dòng)脈不能及時(shí)調(diào)整和增加血流量，從而引起可逆性心肌缺血，但不引起心肌壞死，這是由于心肌供氧與耗氧之間暫時(shí)失去平衡而發(fā)生心肌缺血的臨床癥狀，是在一定條件下冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)的血液和氧不能滿足心肌需氧的結(jié)果[1]。本研究旨在觀察穩(wěn)定性心絞痛患者中，對(duì)稱性應(yīng)用單硝酸異山梨酯片、非對(duì)稱性應(yīng)用單硝酸異山梨酯片二種方式給藥后，對(duì)比觀察治療前后心絞痛發(fā)作程度變化，同時(shí)觀察心肌缺血總負(fù)荷(包括有癥狀和無癥狀心肌缺血)變化，以期對(duì)臨床合理使用硝酸酯類藥物治療穩(wěn)定性心絞痛有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均為我院2009年1月起至2011年8月門診及住院患者80例，采用隨機(jī)方法分為二組，對(duì)稱性給藥組40例，男28例，女12例，年齡45～74歲。非對(duì)稱性給藥組40例，男21例，女19例，年齡48～72歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 入選病例均符合全國第七版內(nèi)科學(xué)教材冠心病、穩(wěn)定性心絞痛診斷，作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不穩(wěn)定性心絞痛;心肌梗死后心絞痛;心絞痛合并低血壓;心絞痛合并嚴(yán)重心動(dòng)過緩(心率＜55次/min);心絞痛合并心動(dòng)過速(心率＞120次/min);心絞痛合并高血壓;心絞痛合并糖尿病;硝酸酯類過敏。

1.3 用藥方法

1.3.1 對(duì)稱性給藥組 以山東魯南制藥廠提供的單硝酸異山梨酯片治療。早5：00～6：00 20 mg，下午17～18 點(diǎn)20 mg。服藥期間堅(jiān)持口服琥珀酸美托洛爾47.5 mg、阿司匹林100 mg、辛伐他汀20 mg。4周為1療程。

1.3.2 非對(duì)稱性給藥組 以山東魯南制藥廠提供的單硝酸異山梨酯片治療。根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間，第1次10 mg，7 h后20 mg。服藥期間堅(jiān)持口服琥珀酸美托洛爾47.5 mg、阿司匹林100 mg、辛伐他汀20 mg。4周為1療程。

1.3.3 觀察指標(biāo) 觀察心絞痛發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，動(dòng)態(tài)心電圖觀察心肌缺血總負(fù)荷時(shí)間。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 冠心病心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：癥狀消失或者基本消失。②有效：癥狀減輕＞50%。③無效：癥狀基本與治療前基本相同。

1.4.2 動(dòng)態(tài)心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：心肌缺血總負(fù)荷時(shí)間減少＞75%。②有效：心肌缺血總負(fù)荷時(shí)間減少＞50%。③無效：心肌缺血總負(fù)荷時(shí)間減少＜50%。(注：療效標(biāo)準(zhǔn)以心肌缺血總負(fù)荷時(shí)間為主)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 療效觀察采用百分比，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀、心絞痛改善療效比較(見表1、表2)表1中兩組治療前后臨床癥狀、心絞痛改善療效比較，非對(duì)稱給藥組療效明顯好于對(duì)稱給藥組(P＜0.01)。

表2中兩組治療前后心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較，兩組心絞痛發(fā)作時(shí)間均明顯減少，組間比較存在顯著差異(P＜0.01)。

2.2 兩組治療前后動(dòng)態(tài)心電圖觀察心肌缺血總負(fù)荷時(shí)間比較(見表3)

兩組治療前后動(dòng)態(tài)心電圖觀察比較，兩組治療后心肌缺血總負(fù)荷時(shí)間均明顯減少，非對(duì)稱給藥組明顯優(yōu)于對(duì)稱給藥組，存在顯著差異(P＜0.01)。

表1 兩組治療前后臨床癥狀改善比較(例，%)

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較(± s，min)

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較(± s，min)

注：與治療前相比 *P＜0.05 ＊＊P＜0.01;對(duì)稱組與非對(duì)稱組比較 P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)稱給藥組 40 2.53±2.02 1.33±1.06*非對(duì)稱給藥組 40 2.96±1.98 0.38±0.18＊＊

表3 兩組治療前后心肌缺血總負(fù)荷時(shí)間比較(± s，min)

表3 兩組治療前后心肌缺血總負(fù)荷時(shí)間比較(± s，min)

注：與治療前相比*P＜0.05＊＊P＜0.05;對(duì)稱組與非對(duì)稱組比較P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)稱給藥組 40 15.36±5.02 8.63±4.25*非對(duì)稱給藥組 40 14.96±6.98 3.24±1.24＊＊

3 討論

冠心病穩(wěn)定性心絞痛是慢性缺血性心臟病主要臨床表現(xiàn)，往往存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，較嚴(yán)重的固定狹窄，當(dāng)心肌需氧增加，狹窄的冠脈不足以提供足夠的氧合血流，就引起心肌缺血[2]。臨床表現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適感、呼吸困難。同時(shí)大于75%患者存在無癥狀心肌缺血。92%缺血性發(fā)作伴有心率增加＞10次/min。目前藥物治療以硝酸酯類、β-受體阻滯劑、阿司匹林、他汀類藥物為主，必要時(shí)加用鈣離子拮抗劑。其中硝酸酯類主要通過舒張冠狀動(dòng)脈、降低心臟前、后負(fù)荷、降低氧需求量，促進(jìn)血流重新分布，增加缺血區(qū)氧供，改善大動(dòng)脈的順應(yīng)性，同時(shí)抑制血小板聚集、抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮、降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化張力、抗LDL脂蛋白的氧化作用。短效硝酸酯類主要用于終止心絞痛發(fā)作，長效硝酸酯類主要用于預(yù)防心絞痛發(fā)作，適用于慢性長期治療。目前主要的長效硝酸酯類為單硝酸異山梨酯片。硝酸酯類藥物在臨床應(yīng)用中，最主要的問題是如何解決硝酸酯類藥物耐藥。目前在臨床工作中仍有許多內(nèi)科醫(yī)生，在冠心病心絞痛治療中，常規(guī)對(duì)稱性應(yīng)用單硝酸異山梨酯片，很容易出現(xiàn)硝酸酯類藥物耐藥，如果硝酸酯類在血液中維持恒定濃度，持續(xù)24 h即發(fā)生耐藥，將無明顯擴(kuò)張冠脈作用，不能控制心絞痛發(fā)作，因此如何合理應(yīng)用硝酸酯類治療心絞痛是非常重要的。目前在臨床治療中采用非對(duì)稱性給藥或偏心性給藥方式，解決耐藥問題。本研究觀察結(jié)果表明，對(duì)于冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者非對(duì)稱性應(yīng)用單硝酸異山梨酯片后，心絞痛癥狀，心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間及心肌缺血總負(fù)荷明顯優(yōu)于對(duì)稱性給藥。同時(shí)發(fā)現(xiàn)單硝酸異山梨酯非對(duì)稱性給藥劑量30 mg/d療效優(yōu)于對(duì)稱性給藥40 mg/d，可減少患者用藥量。因此在冠心病穩(wěn)定性心絞痛臨床治療中，非對(duì)稱性應(yīng)用硝酸酯類，既解決硝酸酯類藥物耐藥問題，又減少硝酸酯類藥物用量，為臨床合理應(yīng)用硝酸酯類治療穩(wěn)定性心絞痛提供有力證據(jù)。

[1]胡大一.心血管內(nèi)科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2012：126.

[2]胡大一.心血管內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2009：283.