李素紅 于江華

子宮切口處妊娠(CSP)是指孕囊、絨毛或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕處，并生長發(fā)育，是異位妊娠中的罕見類型，屬于剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。子宮切口處妊娠以前在臨床上比較少見，近年來其發(fā)病數(shù)隨著剖宮產(chǎn)率的升高而增多。曾經(jīng)因臨床醫(yī)生對該病的陌生而治療不及時或誤診本病，有資料顯示[1]可以導致子宮破裂和無法控制的陰道大出血，甚至導致子宮切除危及患者生命，因此應引起婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的高度重視。如何早期發(fā)現(xiàn)并及時正確診斷治療是保留患者生育功能并提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院自2008年1月至2012年3月共收治的剖宮產(chǎn)切口妊娠52例診治情況加以分析，為子宮切口妊娠找到更為理想的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月至2012年3月子宮切口妊娠52例，均為子宮下段橫切口。其診斷標準為經(jīng)超聲探查宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見到孕囊，孕囊位于子宮前壁峽部，而且膀胱和孕囊之間的子宮肌層組織極薄[2]。在52例患者中，15例因陰道淋漓出血就診發(fā)現(xiàn)，其余30例均在早孕彩超檢查時發(fā)現(xiàn)。

1.2 治療 在52例病例中全身用藥組給予MTX 20 mgqd×5肌肉注射，局部用藥組第一天給予MTX 50 mg肌肉注射，次日在彩超監(jiān)視下注入胎囊腔內(nèi)MTX 50 mg。所有用藥患者于治療后隔日監(jiān)測血β-HCG變化，連續(xù)3次血β-HCG較前次下降超過50%以上為治療有效。第一療程血β-HCG下降不滿意著5 d后復查肝腎功能無異常后給予原有各自方案第二療程。在52個病例中，有1例在治療過程中出現(xiàn)胎囊脫落陰道大量流血，緊急行介入治療;5例行經(jīng)陰道前穹窿切開取胚術(shù);16例行宮腔鏡下清宮術(shù)。在清宮過程中均未出現(xiàn)不可控制的大出血。

2 結(jié)果

治療1個療程后，評定治療效果：全身MTX用藥28例中有效15例，無效13例;MTX胎囊注藥20例中，有效20例，無效4例。兩組療效差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩種方案治療效果見表1。

表1 MTX保守治療兩種方案治療效果(± s，n)

表1 MTX保守治療兩種方案治療效果(± s，n)

毒副反應發(fā)生例數(shù)消化道 肝酶上升 骨髓抑制 口腔炎 發(fā)熱全身用藥組別 血HCG(n)(＜200 mIU/L)治療天數(shù)(d)15/28 20.10±5.58 18 13 17 8 12局部注藥 20/24 13.67±2.19 7 7 7 0 9 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＞0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)切口妊娠是一種少見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高，此病的發(fā)病率也呈上升趨勢，應引起重視。據(jù)報道，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率為1：2216-1：1800(占所有異位妊娠的6.1%)[3]。該病首診誤診率高達76%，容易誤診為早孕而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，造成術(shù)中或術(shù)后大出血。資料顯示是由于子宮峽部瘢痕缺乏肌纖維，受到絨毛及胎盤侵蝕并侵入子宮肌層甚至可達漿膜層，容易發(fā)生子宮下段自發(fā)破裂或人工流產(chǎn)術(shù)中子宮破裂，出現(xiàn)難以控制的大出血[4]。綜上所述，剖宮產(chǎn)切口妊娠一旦診斷明確，應立即終止妊娠。凡懷疑本病者，不宜刮宮，又因患者多為生育年齡婦女，應先行藥物保守治療。

甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，是影響細胞代謝的藥物，可抑制滋養(yǎng)細胞增殖，并導致胚胎死亡，是臨床上治療異位妊娠的首選藥物。妊娠期滋養(yǎng)細胞增殖活躍，對其極其敏感，可有效抑制滋養(yǎng)葉細胞的增殖分裂，從而殺死活的胚胎[5]。MTX經(jīng)肝腎代謝，而且藥物在肝、腎胸腹腔積液中可儲留數(shù)周，可導致明顯的消化道癥狀、肝腎功能損害及骨髓抑制[6]。傳統(tǒng)的全身用藥方法，MTX肌肉注射后，藥物經(jīng)過全身作用后經(jīng)肝腎代謝，其所造成的全身副作用較為明顯。而在超聲監(jiān)視下直接將藥物注射入孕囊腔內(nèi)，局部藥物濃度高且直接作用于滋養(yǎng)細胞，快速殺死胚胎，而且對全身的藥物副作用較輕。在我們的研究中，局部用藥組的β-HCG下降的程度明顯高于全身用藥組，住院時間明顯短于全身用藥組，消化道癥狀、肝腎功能損害及骨髓抑制也明顯低于全身用藥組。

在超聲檢查到子宮局部無血流或血流明顯減少時行宮腔鏡下清宮術(shù)，針對部分包塊大于3 cm、子宮切口處肌層極薄的患者行經(jīng)陰道前穹窿切開取胚術(shù)。但45例患者仍有4例出血多，故清宮術(shù)前應充分準備，建立靜脈通道，一旦出血過多即行陰道宮頸填塞壓迫止血。近年介人治療的開展對治療子宮出血、保留子宮及生育功能起到了很好的作用[7]。

從目前情況來看，CSP的發(fā)病率隨診剖宮產(chǎn)率增加在不斷增加，我們應該著眼于子宮切口妊娠的預防。首先要杜絕發(fā)病源頭，即嚴格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，從而降低剖宮產(chǎn)率;其次提高產(chǎn)程處理水平和手術(shù)醫(yī)師縫合技術(shù)，術(shù)后嚴防切口感染發(fā)生。子宮切口妊娠是一種非常危險的異位妊娠，早期診斷治療對于患者的生命安全和生活質(zhì)量至關(guān)重要。從我院治療該病的臨床資料及回顧分析可以看出，MTX保守治療子宮切口妊娠(CSP)安全、簡便、療效肯定。與全身用藥相比較，彩超監(jiān)視下局部用藥治療方法可以明顯縮短患者住院時間、降低治療費用，減少MTX給患者帶來的副作用痛苦，是值得推廣的治療方法。

[1]金力，范光升，郎景和.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷和治療. 生殖與避孕，2005，25(10)：630-634.

[2]侯東敏，陳焰.彩色多普勒超聲對子官下段切151處早期胚胎著床的診斷價值.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2005，21(7)：1073-1074.

[3]Seow K，Huaxlg L.Cesarean scar Pregnanuy：issues in managerment.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3)：247-253.

[4]Fabio G，Domenico L，Massimo F，et al.Conservation treatment by chemotherapy and uterine arteries embolization of a cesarean scar pregnancy.Eur J Obstel Gynecol Reprod Biol，2002，103(2)：88-91.

[5]邵溫群，鄭斐，石一復.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠5例臨床分析. 中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(6)：366.

[6]趙淑芬，柳怡，付稼虹.甲氨喋呤與子宮動脈栓塞治療剖宮產(chǎn)切口妊娠療效比較.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008，27(18)：50-52.

[7]張麗娟，向華，丁依玲，等.剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠絨毛植入11例臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(7)：44.