杜 強(qiáng) 張小斌 余燕儐 紀(jì) 剛 葉 旸 張副慶

江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院外2科，江西景德鎮(zhèn) 333000

膽囊結(jié)石的發(fā)病率約占人口的10%，而膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石占9%～16%，有文獻(xiàn)報(bào)道3%～10%行膽囊切除的患者存在膽總管結(jié)石[1]。對(duì)于膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石病例的治療，有傳統(tǒng)外科手術(shù)方式和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡或十二指腸鏡（內(nèi)鏡）的微創(chuàng)手術(shù)方式。我院自2006年1月～2012年1月共收治膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石病例共計(jì)283例，實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療的病例共計(jì)212例，其中應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療78例（A組），而應(yīng)用LC聯(lián)合十二指腸鏡（EST）治療134例。為了比較兩組微創(chuàng)手術(shù)方式治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石的療效，筆者隨機(jī)篩選了同期79例接受LC聯(lián)合EST治療的病例設(shè)為對(duì)照組（B組），對(duì)兩組病例微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作技巧的要求進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年1月～2012年1月對(duì)膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的病例，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查（LC+LCBDE）手術(shù)治療78例為A組，隨機(jī)選擇我院同時(shí)期應(yīng)用LC聯(lián)合十二指腸鏡（LC+EST）手術(shù)治療病例79例為B組，兩組年齡、性別、發(fā)病情況等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前的一般資料比較

1.2 方法

兩組病例均有膽絞痛癥狀，絕大多數(shù)患者肝功能有異常表現(xiàn)，經(jīng)腹部彩超檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石，僅有75%病例經(jīng)彩超提示伴膽總管結(jié)石，其他均經(jīng)螺旋CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）或內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影術(shù)（ERCP）檢查明確膽總管內(nèi)徑、結(jié)石直徑、數(shù)目及肝內(nèi)膽管情況后，再根據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否行微創(chuàng)手術(shù)治療，并選擇治療方式。

1.2.1 A組 本組共78例，全身麻醉下氣管插管，常規(guī)四孔法，患者取頭高腳低位約30°，用分離鉗及電凝鉤等解剖游離Calot三角，離斷膽囊動(dòng)脈，并在距膽總管0.8 cm處離斷膽囊管，用電凝鉤常規(guī)剝離膽囊至膽囊底部，完成膽囊切除術(shù)。暴露肝十二指腸韌帶，在膽總管與肝總管交匯處用膽管切開刀或細(xì)電凝鉤在膽總管前壁縱行切開膽總管長(zhǎng)0.8～1.5cm，如結(jié)石位于視野附近，可用彎鉗直接取出；如結(jié)石離切口較遠(yuǎn)，配合用膽道鏡探查取石。取石完畢后，經(jīng)膽道鏡檢查肝外膽管無殘留結(jié)石后，置入“T”管，縫合膽總管，并行注水試驗(yàn)，排除膽漏，T管長(zhǎng)臂自右鎖骨中線肋緣下Trocar引出，常規(guī)取出膽囊和膽總管結(jié)石，于Winslow孔處放置腹腔引流管自右側(cè)腋前線肋緣下Trocar引出。術(shù)后常規(guī)48～72 h拔除腹腔引流管。膽總管放置T管的則術(shù)后一般住院觀察7～9 d帶T管可出院，在醫(yī)生指導(dǎo)下夾閉T管并于術(shù)后30 d經(jīng)T管造影后拔除；如有膽道殘石者術(shù)后60 d再次行膽道鏡檢查取石。對(duì)膽總管內(nèi)徑＞1.2 cm、膽總管下段無梗阻、膽管炎癥輕的病例，亦可用3-0 薇喬線間斷一期縫合膽總管前壁，針距0.2 cm為宜，術(shù)后患者住院時(shí)間明顯縮短。

1.2.2 B組 本組共79例，局麻成功后，置入十二指腸鏡確認(rèn)十二指腸乳頭，用導(dǎo)絲逆行膽總管插管成功者行ERCP，顯示肝內(nèi)外膽管及結(jié)石情況，結(jié)石＜0.5cm者直接行乳頭擴(kuò)張取石術(shù)。結(jié)石＞0.5cm或＜1.0 cm者于11 點(diǎn)鐘處以電刀沿導(dǎo)絲縱行切開Oddi括約肌10～15mm解開乳頭狹窄，再用取石網(wǎng)籃或氣囊清除膽總管結(jié)石，2～3 d后再行LC手術(shù)。對(duì)于膽總管結(jié)石＞1.2 cm難于取出者，行乳頭切開解除下段及壺腹部梗阻，并行鼻膽管引流術(shù) （endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），日后再選擇LC+膽總管切開取石術(shù)或傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、術(shù)中取石最大直徑和數(shù)目、T管或鼻膽管放置概率、中轉(zhuǎn)開腹等；②術(shù)后情況：腹痛癥狀、并發(fā)膽漏、胰腺炎、住院時(shí)間；③住院總費(fèi)用；④隨訪情況：并發(fā)癥發(fā)生率、膽管結(jié)石殘留率、膽道感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組在術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹、腸功能恢復(fù)等項(xiàng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組術(shù)中結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)目、并發(fā)胰腺炎、住院費(fèi)用、膽道殘石、膽道逆行感染等項(xiàng)目與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組在手術(shù)時(shí)間、留置T管或鼻膽管、術(shù)后膽漏、住院時(shí)間等方面優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 術(shù)后隨訪情況

兩組均無手術(shù)死亡病例，出現(xiàn)并發(fā)癥者，經(jīng)積極處理后均治愈出院，療效滿意。經(jīng)6～76個(gè)月隨訪，B組有6例并發(fā)膽道殘余結(jié)石或感染，均經(jīng)再次手術(shù)或抗感染治療痊愈。

3 討論

膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是行開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流膽管。而目前，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，被認(rèn)為是利用微創(chuàng)技術(shù)較好方法[2]。結(jié)合本組資料對(duì)我院A、B兩組腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡，即LC+LCBDE和LC+EST（或EST+LC）手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的療效作以下分析：

3.1 兩組微創(chuàng)手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)比較

兩組患者術(shù)中出血量基本無差異（P＞0.05），但在手術(shù)次數(shù)上LC+LCBDE是通過一次手術(shù)完成，符合患者的意愿；而LC+EST（或EST+LC）則需進(jìn)行兩次完全不同的技術(shù)操作，這兩種治療不能同時(shí)進(jìn)行，需分別在介入室和手術(shù)室內(nèi)鏡醫(yī)師和外科醫(yī)師完成，多增加一次患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。兩組病例在手術(shù)時(shí)間方面，實(shí)際上A組是一次手術(shù)所花的時(shí)間，而B組則是兩次手術(shù)所花時(shí)間的總和。A組手術(shù)不僅需要嫻熟的腔鏡下切開、打結(jié)和縫合技術(shù)和內(nèi)鏡的操作技巧，還需要兼具較強(qiáng)的腔鏡及內(nèi)鏡操作能力的手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合，在初期實(shí)施所需時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，故實(shí)施LC+LCBDE手術(shù)時(shí)間上相對(duì)較長(zhǎng)。在術(shù)中膽道取石的直徑和數(shù)目上，A組較B組占有優(yōu)勢(shì)，這反映了A組對(duì)手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)要寬。另外，筆者在開展LC+LCBDE手術(shù)時(shí)常受到傳統(tǒng)手術(shù)的影響，認(rèn)為膽總管切開后放置T管可以減輕膽道壓力，有利膽道炎癥消退、減輕乳頭水腫，感覺相對(duì)安全可靠，所以放置T管引流28例（占68%），這無疑是使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的原因之一。雖然大多患者能帶T管出院，而且術(shù)后可通過T管竇道再次行膽道鏡檢查和取石，但會(huì)增加放置T管引發(fā)的膽汁大量丟失、膽漏等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率[3]，會(huì)給患者帶來生活上的不便和心理上的負(fù)擔(dān)。后期筆者在LC+LCBDE手術(shù)中選擇性行膽管一期縫合13例，明顯縮短了患者的住院時(shí)間，顯示了其優(yōu)勢(shì)[4]。A組病例有6例中轉(zhuǎn)開腹，其中2例術(shù)中證實(shí)為Mirrizzi征，另4例為膽總管下段結(jié)石無法取出，稍高于B組（4例），但中轉(zhuǎn)手術(shù)是一次完成，易被患者接受和理解，而B組EST手術(shù)一旦出現(xiàn)需開腹手術(shù)并發(fā)癥時(shí)，就難以被患者理解而極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

表2 兩組微創(chuàng)手術(shù)情況比較

相反，B組只有11例放置鼻膽管引流，2～3 d后就可再行LC手術(shù)，LC術(shù)后觀察1～2 d便可根據(jù)EST術(shù)中情況選擇直接拔管，或經(jīng)鼻膽管造影確認(rèn)無殘石后拔管，不增加患者的住院時(shí)間，帶管時(shí)間上明顯優(yōu)于放置T管引流的患者。鼻膽管引流后施行LC手術(shù)的患者，膽囊相對(duì)空虛，反映出膽汁直接通過鼻膽管引流減壓后，影響了膽汁進(jìn)出膽囊的壓力差，這也勢(shì)必能明顯減少膽囊再次排石的機(jī)會(huì)；鼻膽管引流對(duì)LC術(shù)中正確辨認(rèn)膽總管也有重要作用。但EST手術(shù)過程可使Oddi括約肌的功能受到嚴(yán)重的損傷，尤其對(duì)于膽總管結(jié)石較大、數(shù)目較多、有十二指腸乳頭旁憩室等原因可能導(dǎo)致EST不能完成。此外，EST還存在一些并發(fā)癥如：出血、穿孔、急性胰腺炎等，嚴(yán)重者同樣需開腹手術(shù)治療。B組是兩次手術(shù)的費(fèi)用，再加上EST術(shù)中的一次性材料使用較多，而且是進(jìn)口耗材，價(jià)格較為昂貴，住院費(fèi)用較A組明顯增高（P＜0.05），必然會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

A組因膽管切開取石，術(shù)后有5例并發(fā)膽漏，與術(shù)者初期縫合固定T管花費(fèi)時(shí)間較多有關(guān)，好在所有病例經(jīng)膽道鏡檢查膽道無梗阻存在，腹腔引流管通暢，引流5～10 d膽漏自然消失，故A組術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較輕易控制。而B組雖無膽漏并發(fā)癥，但有8例并發(fā)胰腺炎。另外，B組病例術(shù)后膽道結(jié)石的殘留率和膽道感染均高于A組（P＜0.05），筆者認(rèn)為與內(nèi)鏡（膽道鏡與十二指腸鏡）的配合有關(guān)，A組能直接窺視膽總管、肝管及二級(jí)肝管，取石的方法相對(duì)較多，膽管結(jié)結(jié)石相對(duì)易于取凈；而B組是通過造影間接觀察下用取石網(wǎng)籃取石和氣囊排石，方法較少，取石難度相對(duì)較大，尤其是對(duì)于漂浮的小結(jié)石很可能會(huì)遺漏。EST成功可避免切開膽總管，但可使患者Oddi括約肌功能遭受傷害，術(shù)后膽道逆行感染幾率增加。

3.2 把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇適合患者的最優(yōu)術(shù)式

通過上述兩組不同微創(chuàng)手術(shù)方式的比較，筆者認(rèn)為要應(yīng)用這兩組微創(chuàng)手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，首先必須嚴(yán)格篩選病例，掌握各自的手術(shù)適應(yīng)證。LC+LCBDE的手術(shù)適應(yīng)證為：①膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石診斷明確；②全身情況能夠耐受腹腔鏡治療；③無上腹部中等以上手術(shù)史；④通常膽總管直徑≥0.8 cm；⑤膽管結(jié)石數(shù)目≤6 枚，且分布在Ⅱ級(jí)肝管以下；⑥膽管內(nèi)結(jié)石直徑≤ 1.5cm。LC+LCBDE膽道一期縫合術(shù)國(guó)內(nèi)外已屢見報(bào)道[3-6]，筆者通過近兩年實(shí)施的13例體會(huì)到，膽總管一期縫合的適應(yīng)證除需具備以上6 點(diǎn)外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①膽道鏡探查明確肝內(nèi)、外膽管結(jié)石已取凈；②術(shù)中膽道鏡檢查，膽總管壁炎癥、水腫較輕；③膽總管壺腹部、十二指腸乳頭無水腫及狹窄，膽總管開口處通暢，可見水流迅速進(jìn)入十二指腸；④術(shù)者應(yīng)具有嫻熟的腹腔鏡下切開、縫合及膽道鏡操作技術(shù)，并且要防止膽道鏡操作時(shí)間過長(zhǎng)，過度刺激壺腹及乳頭部黏膜引起水腫。筆者開展LC+EST的時(shí)間早、病例數(shù)相對(duì)多[5]，其適應(yīng)證為：①膽囊病變適合做LC；②既往無胃、膽道改道等上腹部手術(shù)史；③全身情況能夠耐受內(nèi)鏡治療；④結(jié)石分布在Ⅰ級(jí)肝管以下、無膽管狹窄；⑤膽管結(jié)石數(shù)≤3 枚，結(jié)石直徑≤10 mm。

3.3 不斷提高腔鏡和內(nèi)鏡操作技術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到最佳療效的關(guān)鍵

熟練掌握腔鏡和內(nèi)鏡的操作技術(shù)和配合能力、不斷總結(jié)和積累微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、合理運(yùn)用新技術(shù)和新方法是決定兩組微創(chuàng)手術(shù)成敗和不斷發(fā)展的關(guān)鍵。結(jié)合本院開展LC+LCBDE和LC+EST微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)踐，筆者在臨床上對(duì)膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石施行的微創(chuàng)手術(shù)共212例，其中LC+EST（或 EST+LC）治療 134例 （占 63%），LC+LCBDE治療 78例（占37%）。理論上LC+LCBDE比LC+EST的手術(shù)適應(yīng)證要寬，尤其是LC+LCBDE一期縫合膽總管不僅在國(guó)內(nèi)越來越受到推崇，而且與國(guó)外的文獻(xiàn)資料也基本一致[4]，被公認(rèn)為是首選的治療方式[6-7]，適合實(shí)施LC+LCBDE的病例也應(yīng)該更多；而LC+EST（或EST+LC）手術(shù)，雖然EST受到適應(yīng)證的限制，但在我院LC+EST實(shí)施的病例數(shù)卻遠(yuǎn)較LC+LCBDE的病例多，其中重要的原因是我院開展十二指腸鏡技術(shù)較成熟，而且是由肝膽外科醫(yī)師完成。因此反映出在腹腔鏡與膽道鏡的配合及操作技術(shù)上還有很多的工作要做。

總結(jié)A組病例的操作經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，在實(shí)施LC+LCBDE手術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾方面：①采用電凝鉤在膽總管十二指腸上段的縱軸上做一長(zhǎng)1.5cm燙痕，再沿燙痕電凝切開膽總管，避免術(shù)后管壁出血；②嵌頓于膽總管下段的結(jié)石：可拔除劍突下Trocar，置入膽道探查器械彎取石鉗，順應(yīng)膽管方向取石，助手牽拉膽囊給以張力，一般都能取出嵌頓結(jié)石；③膽道鏡檢查：上要見二級(jí)膽管開口，下要越過膽總管接近開口的一段自然狹窄段，清楚地看到Oddi括約肌開口的絨毛，避免開口部嵌頓的小結(jié)石殘留；④減少鏡下固定膽總管T管的時(shí)間，將T管短臂置入膽管內(nèi)，擺正長(zhǎng)臂方便縫合的角度，并將另一端置入標(biāo)本袋中，助手根據(jù)需要改變牽拉膽囊管方向，用可吸收線首先間斷縫合靠近T管上下的管壁固定T管，再縫合上下剩余管壁。在選擇手術(shù)方式時(shí)，只要有LC+LCBDE一期縫合膽總管適應(yīng)證就應(yīng)盡量采用，該術(shù)式的應(yīng)用不僅能節(jié)省手術(shù)時(shí)間，更重要的是能避免因留置T管給患者帶來的諸多相關(guān)并發(fā)癥、減少醫(yī)藥費(fèi)用、明顯縮短住院時(shí)間。如果患者膽囊管直徑＞0.5cm，結(jié)石＜1.0 cm，結(jié)石數(shù)目≤3 枚的，則可考慮實(shí)施TC+LCBDE術(shù)。已有文獻(xiàn)報(bào)道，80%的膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的病例適合行TC+LCBDE，成功率可達(dá)85%～90%[8]。如果術(shù)中配合超細(xì)膽道鏡、膽囊管球囊擴(kuò)張、匯入部微切開等技術(shù)，能增加經(jīng)膽囊管進(jìn)鏡探查膽管的機(jī)會(huì)；膽道鏡下碎石配合匯入部微切開能使一些較大結(jié)石和嵌頓結(jié)石獲得治療[9-10]。但由于膽囊管取石的膽總管結(jié)石清除率為66.6%，較LCBDE的清除率91.9%偏低[11-13]，故不能盲目進(jìn)行TC+LCBDE治療，要結(jié)合患者的情況和手術(shù)適應(yīng)證選擇實(shí)施。

綜上所述，兩組腹腔鏡與內(nèi)鏡配合的手術(shù)方式，都具有手術(shù)創(chuàng)傷輕微、腹部瘢痕小，患者恢復(fù)較快，痛苦較輕，住院時(shí)間相對(duì)較短等共同優(yōu)點(diǎn)。而兩組微創(chuàng)手術(shù)方式本身受到適應(yīng)證的限制，在治療的過程中也各具優(yōu)缺點(diǎn)，如何揚(yáng)長(zhǎng)避短，不斷總結(jié)和掌握腹腔鏡下手術(shù)操作的經(jīng)驗(yàn)和技巧，結(jié)合自身的軟、硬件條件，選擇適合患者實(shí)際病情的最佳手術(shù)方式，都能使膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的患者得到有效的治療，而熟練掌握鏡下手術(shù)技術(shù)及膽道鏡技術(shù)配合，有條件者盡量應(yīng)用膽總管一期縫合技術(shù)，是更好體現(xiàn)LC+LCBDE手術(shù)優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵。

[1] Schirmer BD，Winters KL，Edlich RF.Cholelithisis and cholecystitis[J].J Long Term Eff Med Implants，2005，15（3）：329-338.

[2] Tranter SE，Thampson MH.Camparison of endoscopic sphincterotamy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg，2002，89（12）：1495-1504.

[3] 張雷達(dá)，別平，陳平，等.腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與T管引流的療效比較[J].中華外科雜志，2004，42（9）：520-523.

[4] Ambreen M，Shaikh AR，Jamal A，et al.Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy[J].Asian J Surg，2009，32（1）：21-25.

[5] 杜強(qiáng)，袁江水，張將，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡、膽道鏡配合外科手術(shù)治療膽石病 118例體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11（1）：55-56.

[6] 宋明照，朱智輝，彭靖，等.腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)一期縫合的臨床療效觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（6）：652-653.

[7] 王廣義，劉亞輝，劉凱，等.腹腔鏡膽總管探查手術(shù)適應(yīng)證探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（3）：253-255.

[8] Karvounis E，Griniatsos J，Arnold J，et al.Why does laparoscopic common bile duct exploration fail?[J].Int Surg，2006，91（2）：90-93.

[9] 陳德興，劉奇，董加純，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石膽道一期縫合術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（11）；1013-1015.

[10] Jameel M，Darmas B，Baker AL.Trend towards primary closure following laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Ann Coll Surg Engl，2008，90（1）：29-35.

[11] 趙英勤，陸文明，鄒文貴，等.腹腔鏡治療膽總管結(jié)石116例診治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（17）：78-79.

[12] 金杰.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（16）：159，189.

[13] 高云峰.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（11）：118-119.