楊健軍 程 林 趙修敏 盧英云 杜怡峰 房淑欣 (山東省交通醫(yī)院血栓病房，山東 濟(jì)南 25003)

近年來(lái)，腦局部亞低溫治療已在急性腦血管病、顱腦損傷等臨床疾病中廣泛應(yīng)用，但對(duì)其腦保護(hù)的作用機(jī)制及臨床療效的報(bào)道較少。一氧化氮(NO)和內(nèi)皮素(ET)作為血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的因子，具有重要的器官局部血流調(diào)節(jié)作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞在腦梗死的發(fā)生及發(fā)展中起到了重要的作用，腦卒中后NO、ET濃度的變化對(duì)判斷病情進(jìn)展及預(yù)后有重要意義，各種原因引起的血流動(dòng)力學(xué)改變幾乎都是通過(guò)這些因子發(fā)揮作用的〔1〕。本研究通過(guò)觀察局部亞低溫治療對(duì)急性腦梗死患者血清NO和ET的影響，探討局部亞低溫對(duì)腦缺血的保護(hù)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)山東省交通醫(yī)院血栓病房2009年5月至2010年10月住院的急性腦梗死患者66例，所有病例均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，并經(jīng)頭顱 CT或MRI證實(shí);發(fā)病時(shí)間為24 h內(nèi);年齡在45～88歲之間;首次發(fā)病或未留下后遺癥的再發(fā)者;有肢體癱瘓且癱瘓肢體肌力在Ⅲ級(jí)以下。66例患者隨機(jī)分為亞低溫治療組33例，其中男17例，女16例，平均(63.54±13.26)歲，從發(fā)病到治療的時(shí)間平均為(12±9)h，NIHSS評(píng)分為(17.22±1.91)分;對(duì)照組33例，男18例，女15例，平均(62.76±13.68)歲，從發(fā)病到治療的時(shí)間平均為(13±8)h，NIHSS評(píng)分(17.37±2.44)分。兩組在年齡、性別比、病情嚴(yán)重程度、開(kāi)始治療時(shí)間、伴隨疾病無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。對(duì)于既往有腦出血、大面積腦梗死病史的患者，伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙及肺部感染，以及已采用動(dòng)靜脈溶栓治療的患者不予入選。

1.2 方法 兩組病例均給予常規(guī)抗血小板、吸氧、脫水降顱壓、腦保護(hù)劑、活血化淤、對(duì)癥支持等綜合治療。亞低溫組在此基礎(chǔ)上采用SDL-V型雙控顱腦降溫儀(唐山市北方醫(yī)用設(shè)備有限公司)行局部亞低溫治療，采用歐姆龍紅外線耳式溫度計(jì)(大連歐姆龍有限公司)測(cè)量鼓膜溫度，先在頭盔內(nèi)部裝入導(dǎo)冷枕墊，然后在病人頭部套上襯套，將頭盔置于病人頭部，頭盔與醫(yī)用低溫治療儀處于同一水平位置安放。冰帽溫度設(shè)置在－2℃ ～4℃，使腦溫維持在33℃ ～35℃，自動(dòng)調(diào)溫，亞低溫維持時(shí)間為48～72 h，同時(shí)進(jìn)行心電、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔、血鉀等監(jiān)測(cè)。復(fù)溫:采用每1～2 d恢復(fù)1℃的緩慢升溫方式，復(fù)溫速度每小時(shí)不超過(guò)0.1℃。觀察指標(biāo):在發(fā)病第1、3、7、14天所有入組患者抽取空腹靜脈血，3 000 r/min離心后分離血清，放置在－70℃冰箱中待測(cè)。采用硝酸還原法測(cè)定血清中NO的含量，采用放免分析方法測(cè)定血清中ET的含量。ET試劑盒用自上海工碩生物技術(shù)有限公司，NO試劑盒用自上海一基實(shí)業(yè)有限公司。臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用NIHSS評(píng)分，最高分22分;采用 Fugl Meyer評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能，最高分100分，Bathel指數(shù)評(píng)分評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力，最高分100分。兩組病人都分別在治療前、治療后30 d進(jìn)行評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)均以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療組、對(duì)照組血清NO、ET含量 治療后第3、7、14天治療組NO含量較對(duì)照組顯著升高(均P＜0.01)，見(jiàn)表1;在治療后第7天治療組ET含量低于對(duì)照組(P＜0.05)，第3、14天治療組ET含量顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者血漿NO濃度比較(±s，μmol/L，n=33)

表1 兩組患者血漿NO濃度比較(±s，μmol/L，n=33)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對(duì)照組比較:3)P＜0.01

組別 治療前 第3天 第7天 第14天對(duì)照組 26.48±4.23 22.91±6.261) 36.75±4.641) 41.36±9.921)治療組 27.83±6.37 38.88±7.361)3)51.31±10.422)3)55.08±6.572)3)

2.2 治療組、對(duì)照組神經(jīng)功能缺損、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 治療1個(gè)月后，治療組NIHSS評(píng)分比對(duì)照組顯著降低，治療組Bathel指數(shù)和Fugl Meyer評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者血漿ET濃度比較(± s，pg/ml，n=33)

表2 兩組患者血漿ET濃度比較(± s，pg/ml，n=33)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對(duì)照組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

組別 治療前 治療第3天 治療第7天 治療第14天對(duì)照組 89.85±10.36 92.24±8.621) 76.37±5.161) 67.52±10.422)治療組 91.88±3.71 80.73±5.541)4)70.05±6.882)3)52.63±4.572)4)

表3 治療前后兩組病人神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定結(jié)果比較(分，± s，n=33)

表3 治療前后兩組病人神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定結(jié)果比較(分，± s，n=33)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.01

組別NIHSS BI FMA治療組治療前 17.22±1.91 25.85±6.37 16.72±5.23 1個(gè)月后 9.76±3.231) 66.62±11.241) 55.67±8.371)對(duì)照組治療前 17.37±2.44 24.55±1.81 16.33±7.65 1個(gè)月后13.42±2.61 56.72±10.86 46.24±3.91

3 討論

NO是新被發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間的信息傳遞分子，也是一種內(nèi)皮舒張因子，由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生并持續(xù)釋放，體內(nèi)多種生理和病理活動(dòng)受到它的調(diào)節(jié)和參與，NO具有擴(kuò)血管、抑制血管平滑肌增生、抑制血小板聚集，緩解血細(xì)胞間及其與血管內(nèi)皮之間的粘連，有助于改善血流，在病理情況下可被異常表達(dá)，介導(dǎo)廣泛的毒性作用〔3，4〕。Batteur-Parmentier 等〔5〕的研究表明:短暫性局灶性缺血性損傷與白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞黏附有關(guān)，這都是由NO的水平下降或NO合酶受抑制導(dǎo)致的。Laufs等〔6〕研究表明，缺乏內(nèi)皮型NO合酶的小鼠大腦中動(dòng)脈閉塞后，梗死面積較對(duì)照組更大，腦血流是由血管內(nèi)皮衍生的NO調(diào)節(jié)的，NO的基礎(chǔ)釋放可通過(guò)疏通組織灌注、抑制白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞黏附和抗血小板凝集等限制缺血性腦損傷。ET是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌和釋放的含21個(gè)氨基酸的多肽，它具有強(qiáng)烈縮血管效應(yīng)，是一種內(nèi)源性致?lián)p傷因子，是機(jī)體在嚴(yán)重缺血、缺氧狀態(tài)下產(chǎn)生的〔7〕。動(dòng)物研究結(jié)果表明:ET表達(dá)過(guò)量時(shí)，可顯著破壞血腦屏障，增加腦組織缺血，水腫，進(jìn)一步提高腦梗死體積〔8，9〕。腦梗死急性期，無(wú)論是局部病變，全身ET水平或增加，可引起血管收縮，使病變進(jìn)一步降低局部血流量，從而增加了缺血性腦損傷的腦區(qū)和神經(jīng)元。NO和ET的生理作用是相互拮抗的，它們之間存在著負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，他們共同調(diào)節(jié)腦血管的舒縮功能。在正常情況下，腦血管內(nèi)ET和NO的表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，維持正常的血管收縮和舒張〔10〕。急性腦梗死的中ET，NO含量的異常，ET與NO的平衡損失，導(dǎo)致腦血管舒縮功能障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和通透性改變，改變了血流動(dòng)力學(xué)，影響了腦梗死的發(fā)病和發(fā)展。本研究表明腦局部亞低溫治療腦梗死能抑制ET的生成與釋放，誘導(dǎo)生成具有擴(kuò)張血管、改善腦灌注等功效的NO，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、維護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞分泌的ET、NO處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，從而對(duì)腦缺血損傷起到保護(hù)作用。

迄今為止，國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)為，腦缺血后亞低溫治療越早越好，但對(duì)亞低溫具體的時(shí)間窗及時(shí)程尚無(wú)明確的定論，汪云春等〔11〕的動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn):亞低溫治療時(shí)間窗必須在缺血后30 min內(nèi)，且至少維持3 h才能發(fā)揮良好的腦保護(hù)作用，并且推測(cè)亞低溫最佳持續(xù)時(shí)間可能為48 h，在病情嚴(yán)重者亞低溫的時(shí)程可相應(yīng)延長(zhǎng)。本研究的患者大多在發(fā)病后24 h以內(nèi)入院，亞低溫實(shí)施時(shí)間為2～24 h，維持時(shí)間為48 h，本研究結(jié)果顯示，越早給予亞低溫治療，越有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，但具體的治療時(shí)間窗及時(shí)程有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果表明局部亞低溫治療有保護(hù)腦梗死周?chē)氚祹X組織的功能，對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，能顯著改善急性腦梗死病人的預(yù)后，同時(shí)避免了全身亞低溫所帶來(lái)的各種并發(fā)癥，為制定臨床治療策略提供了依據(jù)。

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