牛安琳 (安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 安陽(yáng) 455000)

老年人由于身體器官衰退，免疫功能下降，是醫(yī)院感染的高危人群〔1〕。銅綠假單胞菌是醫(yī)院內(nèi)感染最常見(jiàn)的致病菌之一，是一種條件致病菌，可導(dǎo)致人體局部化膿性炎癥和全身性感染，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命〔2〕。該菌對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥，在臨床上治愈較困難，特別是老年患者，多數(shù)伴有一種或幾種基礎(chǔ)疾病，下呼吸道感染銅綠假單胞菌后，往往難以治愈。本文主要了解本院老年下呼吸道感染患者銅綠假單胞菌感染狀況及該菌的耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年6月至2010年12月送檢的老年下呼吸道感染住院患者痰標(biāo)本112份，分離培養(yǎng)出112株銅綠假單胞菌株。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 容器采用一次性無(wú)菌平皿或無(wú)菌試管，所有患者取晨痰，采集方法為患者晨起后，先用生理鹽水漱口，然后咳痰至準(zhǔn)備好的容器內(nèi)。氣管切開(kāi)患者用吸痰器取呼吸道分泌物于無(wú)菌試管中，即時(shí)送檢。

1.2.2 檢測(cè)設(shè)備及試劑 DL-96分析儀，試劑為珠海生物鑒定分析系統(tǒng)(法國(guó)梅里埃公司);水解酪蛋白(M-H)瓊脂(杭州天和微生物試劑有限公司)，藥敏紙片(北京天壇生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司)。

1.2.3 檢測(cè)方法 對(duì)采集的標(biāo)本先行涂片，確定為合格后進(jìn)行接種，對(duì)不合格標(biāo)本進(jìn)行重新取樣直至合格。痰培養(yǎng)陽(yáng)性且為優(yōu)勢(shì)菌者進(jìn)行分純，細(xì)菌采用PL-16分析儀鑒定，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散(K-B)法，對(duì)臨床常用抗菌藥物進(jìn)行體外敏感試驗(yàn);質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC 27853);β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)采用協(xié)同法。

1.2.4 采用標(biāo)準(zhǔn) (1)菌株分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行常規(guī)分離培養(yǎng)和鑒定。(2)耐藥性結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS，2008年)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌藥敏檢測(cè)結(jié)果 對(duì)112株銅綠假單胞菌進(jìn)行體外耐藥性檢測(cè)，結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對(duì)多種抗生素耐藥，特別是對(duì)氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、哌拉西林、妥布霉素、環(huán)丙沙星耐藥率均超過(guò)40%;對(duì)亞胺培南、氨曲南敏感性較好，耐藥率分別為12.5%，16.96%。見(jiàn)表1。

表1 112株銅綠假單胞菌體外耐藥性檢測(cè)結(jié)果

2.2 β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌藥敏檢測(cè)結(jié)果 本組112株銅綠假單胞菌采用協(xié)同法對(duì)細(xì)菌進(jìn)行β-內(nèi)酰胺酶測(cè)定，共檢出β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株31株，占27.68%。31株β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株藥敏檢測(cè)結(jié)果顯示，β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株對(duì)哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、環(huán)丙沙星、妥布霉素100%耐藥，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星耐藥性高達(dá)70%以上，對(duì)亞胺培南、氨曲南敏感性較好，耐藥性分別為19.35%與16.13%。見(jiàn)表2。

表2 31株銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌體外耐藥性檢測(cè)結(jié)果

3 討論

老年患者由于呼吸器官退行性改變，肺組織彈性、支氣管纖毛系統(tǒng)、呼吸道黏液功能差，咳嗽反射及呼吸道功能下降〔3〕，特別是長(zhǎng)期住院患者，疾病導(dǎo)致免疫功能降低，而且大多數(shù)患者常伴發(fā)一種或多種基礎(chǔ)疾病，加之治療期間各種治療手段如呼吸機(jī)、各種侵入性操作等，使老年患者更容易發(fā)生下呼吸道感染。銅綠假單胞菌是老年下呼吸道感染最常見(jiàn)的條件致病菌，研究表明，銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物表現(xiàn)出天然耐藥。隨著抗菌藥物的廣泛使用，該細(xì)菌的耐藥性也隨之提高，在天然耐藥基礎(chǔ)上經(jīng)抗生素誘導(dǎo)產(chǎn)生獲得性耐藥，本組112例患者痰培養(yǎng)出的菌株藥敏性試驗(yàn)結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥，特別是對(duì)氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、哌拉西林、妥布霉素、環(huán)丙沙星耐藥率均超過(guò)40%。

銅綠假單胞菌之所以耐藥性強(qiáng)，主要原因是該菌具有內(nèi)源性耐藥機(jī)制與外源性耐藥機(jī)制，內(nèi)源性耐藥機(jī)制主要表現(xiàn)在菌株可產(chǎn)生大量頭孢菌素酶(Ampc)、使外膜孔蛋白(OprD)缺失、靶位突變、生物膜形成〔4〕，生物膜形成不僅對(duì)細(xì)菌形成保護(hù)作用，降低抗生素的殺菌效果，更重要的是還能誘導(dǎo)產(chǎn)生外源性耐藥機(jī)制。外源性耐藥機(jī)制主要表現(xiàn)為銅綠假單胞菌在生物膜的誘導(dǎo)下，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)酶的變化及β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，β-內(nèi)酰胺酶水解后，導(dǎo)致β-酰胺類抗生素被滅活〔5〕，因此，銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌具有超強(qiáng)的耐藥性。本文對(duì)112株銅綠假單胞菌進(jìn)行β-內(nèi)酰胺酶測(cè)定，檢出β-內(nèi)酰胺酶呈陽(yáng)性菌31株，占27.68%。藥敏試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果顯示，β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌的耐藥性大大高于β-內(nèi)酰胺酶陰性菌，對(duì)哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、環(huán)丙沙星、妥布霉素100%耐藥。

對(duì)銅綠假單胞菌敏感性排列前五位的依次是亞胺培南、氨曲南、頭孢他啶、阿米卡星、頭孢吡肟;β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株除對(duì)氨曲南、亞胺培南、頭孢他啶較敏感外，對(duì)其他抗生素耐藥率較高。亞胺培南是碳青霉烯類抗生素，是目前臨床上普遍采用的治療下呼吸道感染的廣譜抗生素，其藥理作用是經(jīng)過(guò)獨(dú)特的外膜孔道迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部殺滅細(xì)菌〔6，7〕，特點(diǎn)是廣譜、高效，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶具有高度穩(wěn)定性，是重癥感染患者的首選。氨曲南與大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素不同，它不誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，其藥理作用是通過(guò)與敏感需氧革蘭陰性菌細(xì)胞膜上青霉素結(jié)合蛋白高度親和而抑制細(xì)胞壁的合成〔8〕，同時(shí)對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。

綜上所述，銅綠假單胞菌作為一種條件致病菌，分布極為廣泛，一方面寄生在宿主的身體里，一旦人體免疫力下降就會(huì)發(fā)生感染，而且對(duì)住院患者的侵入性操作，各種醫(yī)療器械的介入治療及通過(guò)醫(yī)護(hù)人員手等均有機(jī)會(huì)侵入機(jī)體;另一方面抗生素的長(zhǎng)期使用造成菌群失調(diào)亦是引起感染的重要原因。而且抗生素的大量使用導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥性逐年上升，銅綠假單胞菌耐藥性上升是造成老年患者下呼吸道感染遷延不愈及病情加重的重要原因。因此，應(yīng)根據(jù)體外藥敏結(jié)果制定個(gè)體化的合理用藥方案，在治療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行各種無(wú)菌操作規(guī)程，強(qiáng)化病室的消毒隔離管理，最大限度地預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

1 邢志廣，廖 衛(wèi)，楊焦峰.新鄉(xiāng)地區(qū)2001年～2006年銅綠假單胞菌對(duì)17種臨床常用抗生素的耐藥性變遷〔J〕.中國(guó)抗生素雜志，2008;33(4):244-6.

2 李 霞.氣管切開(kāi)病人銅綠假單胞菌感染及耐藥分析〔J〕.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2007;22(3):237-8，240.

3 朱 琴，彭少華，李從榮.等.產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶銅綠假單胞菌的協(xié)同試驗(yàn)方法研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003;13(10):969-71.

4 方向群，劉又寧.藻酸鹽在銅綠假單胞菌肺部感染中的致病作用及細(xì)胞因子的關(guān)系〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004;14(2):126-9.

5 姚冬梅，陳若虹，鄭 榮，等.老年慢性病患者下呼吸道院內(nèi)感染病原菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版，2004;29(2):224-6.

6 Aktas Z，Poirel L，Salcioglu M，et al.PER-1 and 0XA-10-like beta lactamases in ceftazidime-resistant Pseudomonas aeruginosa isolates from intensive care unit patients in lstanbul，Turkey〔J〕.Chin Microbiol Infect，2005;11(3):193-8.

7 章澤豹，郭亞春，蔣景華.下呼吸道感染患者銅綠假單胞菌耐藥性分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008;18(2):270-1.

8 吳明芝.老年患者下呼吸道感染銅綠假單胞菌96例臨床分析與耐藥性調(diào)查〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009;6(10):755-6.