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        飲食干預(yù)對妊娠中晚期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的影響

        2012-09-11 14:11:32吳衛(wèi)華蔡曉鳳
        上海護理 2012年6期
        關(guān)鍵詞:空腹體重孕婦

        吳衛(wèi)華,蔡曉鳳

        (浙江省湖州市婦幼保健院,湖州 313000)

        妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠過程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常[1]。GDM不僅增加孕期母體妊娠期高血壓疾病、感染及產(chǎn)后糖尿病等并發(fā)癥的危險,還易造成巨大兒、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)和死產(chǎn),新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖和高膽紅素血癥等,嚴重影響母胎生存質(zhì)量。研究表明,做好GDM孕婦的健康宣教工作比藥物治療更重要[2]。我院于2011年5月—2012年4月運用飲食干預(yù)對GDM孕婦進行管理,取得較好結(jié)果,現(xiàn)報道如下。

        1 對象與方法

        1.1 對象 選擇2011年5月—2012年4月在我院產(chǎn)科門診建卡、進行產(chǎn)前檢查并在孕中期診斷為GDM的孕婦104例,隨機分為實驗組和對照組各52例,實驗組年齡21~40歲,平均年齡29.3歲,檢出GDM孕周22~26周,初產(chǎn)婦30例,經(jīng)產(chǎn)婦22例;文化程度:大專及以上14例,高中20例,初中及以下18例;空腹血糖5.8 ~7.0 mmol/L,平均 6.4 mmol/L,體重 56.2 ~70.3 kg,平均63.25 kg;對照組年齡 23~42歲,平均年齡30.2歲,檢出GDM孕周22~26周;初產(chǎn)婦32例,經(jīng)產(chǎn)婦20例;文化程度:大專及以上12例,高中21例,初中及以下19 例,空腹血糖 5.7 ~6.9 mmol/L,平均 6.3 mmol/L,體重55.3 ~70.1 kg。兩組孕婦年齡、體重、空腹血糖、孕周、孕次和文化程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。

        1.2 GDM的診斷標準 診斷標準參照美國國家糖尿病小組標準[3],即空腹及服葡萄糖75 g后1 h和2 h血糖界值分別為 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和 8.5 mmol/L,75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)≥1項指標異常,診斷為GDM。

        1.3 方法

        1.3.1 實驗組由營養(yǎng)師對孕婦以往膳食予以回顧性營養(yǎng)分析,所得結(jié)果輸入中國營養(yǎng)分析軟件包進行分析,得出該孕婦當日的總熱量及3大營養(yǎng)素的比例,與中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的孕婦每日各營養(yǎng)素需要量進行比較,得到其攝入比。根據(jù)分析結(jié)果及孕婦身高、體重和飲食習(xí)慣制定個體化食譜,進行個體化指導(dǎo)。飲食治療中如孕婦體重不增,應(yīng)酌情增加熱量,同步監(jiān)測3餐前血糖和血酮,以防熱量攝入不足致體內(nèi)脂肪動用產(chǎn)生酮體。隨訪中觀察其血糖變化,并結(jié)合孕婦宮高與胎兒生長情況等調(diào)整飲食。

        1.3.2 食譜制定 根據(jù)營養(yǎng)分析結(jié)果及孕婦身高、體重和飲食習(xí)慣,制定相應(yīng)的食譜。①總熱量:不小于7531.2 kJ/d,根據(jù)孕婦體重情況酌情增減,正常體重者104.6 ~ 125.5 kJ·kg-1·d-1;體重偏瘦者 125.5 kJ·kg-1·d-1;肥胖者 104.6 kJ·kg-1·d-1。②食譜結(jié)構(gòu):每日糖類、脂肪和蛋白質(zhì)的比例分別為55% ~60%、20% ~25%和15% ~20%,以蔬菜、豆制品、瘦肉、水產(chǎn)品、蛋和奶為主,限制甜食,用黃瓜、西紅柿等蔬菜代替水果,牛奶量在孕中期為200~400 mL/d、孕晚期為400~600 mL/d,選用低脂牛奶,蔬菜每日攝入不少于500 g,綠色蔬菜不少于60%。③每餐比例:按每日6餐分配總熱量,早餐20%,早點5%,午餐30%,午點10%,晚餐30%,晚點5%,早餐、早點和午點盡可能采用粗糧。

        1.3.3 評估孕婦體重 采用孕婦體重計算方法進行評估,包括理想體重和體質(zhì)指數(shù)[4-5]。

        1.3.4 個體化指導(dǎo) 對GDM孕婦及家屬進行個體化指導(dǎo),根據(jù)病情指出禁忌的食物及原有飲食結(jié)構(gòu)不合理之處;教會患者及家屬應(yīng)用食譜,指導(dǎo)食物烹調(diào),要求飲食治療初期進行食物稱重,達到看體積、識重量的目的。

        1.3.5 運動指導(dǎo) 鼓勵孕婦盡可能完成正常的工作并參加一些有益的輕體力家務(wù)勞動等,需要時可適當增加運動和活動量。建議選擇有氧運動,如散步或打太極拳等,以餐后1 h進行為宜。運動量不宜太大,時間半小時左右,一般使心率保持在120次/min以內(nèi),運動時注意防止低血糖發(fā)生。

        1.3.6 自我監(jiān)測血糖指導(dǎo) 告知孕婦血糖值的正常范圍、變化規(guī)律以及控制血糖的重要性,示范并教會孕婦正確使用血糖儀。

        1.4 對照組進行常規(guī)健康宣教和建卡檢查。

        1.5 控制目標

        1.5.1 血糖監(jiān)測及控制目標[6]測定兩組孕婦24 h血糖,包括空腹血糖、夜間血糖、3餐前30 min、3餐后2 h血糖及相應(yīng)尿酮體。妊娠期末梢血糖控制范圍:空腹血糖3.5 ~5.6 mmol/L,夜間血糖4.4 ~6.7 mmol/L,餐前30 min血糖3.3 ~5.8 mmol/L,餐后2 h血糖4.4 ~6.7 mmol/L;尿酮體(-)。

        1.5.2 體重控制目標 每周測量體重,根據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的體質(zhì)指數(shù)測量公式:體質(zhì)指數(shù) =體重(kg)/身高(m)2。正常范圍為 18.5 ~25,≤18.5 為營養(yǎng)不良,>25為超重或肥胖,按此標準進行動態(tài)指導(dǎo),使體質(zhì)指數(shù)增長趨于合理。

        1.6 評價指標 血糖、母嬰并發(fā)癥及分娩方式。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組孕婦分娩前及分娩時血糖情況比較 見表1。

        2.2 兩組母嬰發(fā)生并發(fā)癥及分娩方式 見表2。

        表1 兩組孕婦分娩前及分娩時血糖情況比較(mmol/L,)

        表1 兩組孕婦分娩前及分娩時血糖情況比較(mmol/L,)

        組別 n 空腹血糖 夜間血糖 餐前半小時血糖 餐后2 h血糖分娩前 分娩時實驗組 52 8.0 ±0.5 5.1 ±0.5 8.1 ±0.5 5.8 ±0.5 7.5 ±0.5 4.分娩前 分娩時 分娩前 分娩時 分娩前 分娩時9 ±0.5 8.2 ±0.5 5.2 ±0.5對照組 52 7.9 ±0.5 6.0 ±0.5 8.2 ±0.5 7.3 ±0.5 7.4 ±0.5 6.9 ±0.5 8.2 ±0.5 7.3 ±0.5 P 值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05

        表2 兩組母嬰發(fā)生并發(fā)癥及分娩方式

        3 討論

        3.1 GDM是由于妊娠后胰島功能相對不足、胰島素抵抗及脂代謝紊亂所致,造成器官損害的機制與糖尿病患者是相同的,必須盡早治療,方能減少母嬰并發(fā)癥。GDM的治療應(yīng)首選飲食配合運動治療,約有85%的孕婦通過生活方式調(diào)整后,血糖可以達到理想范圍。理想的GDM飲食,既能提供維持妊娠的熱能和營養(yǎng),不會引起饑餓性酮癥及影響胎兒發(fā)育,又能嚴格限制糖類含量而不致引起餐后高血糖。多數(shù)研究表明,妊娠合并糖尿病者如果在孕期得到較好的血糖控制,母嬰的預(yù)后將得到明顯改善,對減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生具有十分重要的作用。任何類型的糖尿病均以飲食控制為基本治療,而合理的飲食方案是治療的關(guān)鍵。本研究中104例GDM患者全部采用飲食治療,實驗組根據(jù)孕婦不同的體形、飲食習(xí)慣,給予24 h膳食回顧分析后制訂出一份個體化的食譜方案。而對照組進行口頭常規(guī)健康宣教和建卡檢查?;颊邿o實體概念,也未得到營養(yǎng)科醫(yī)師的隨訪,結(jié)果實驗組孕婦的血糖值控制得更為理想,見表1,與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于GDM患者巨大胎兒的發(fā)生率明顯增多,為防止因巨大胎兒導(dǎo)致自然分娩時出現(xiàn)產(chǎn)傷、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后大出血和產(chǎn)婦意外損傷,患者多選擇剖宮產(chǎn),但若血糖控制理想,無嚴重并發(fā)癥,胎兒監(jiān)護無異常者可經(jīng)陰道分娩[7]。另外,高血糖可導(dǎo)致廣泛血管病變,使機體小血管內(nèi)皮細胞增厚及管腔變窄,組織供血不足,易并發(fā)妊娠期高血壓疾病,GDM患者一旦并發(fā)高血壓,病情較難控制,對母兒極為不利,不得不及早終止妊娠。表2顯示,實驗組孕婦由于血糖控制較好,巨大兒、妊娠期高血壓發(fā)生率也低,從而減少剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷、早產(chǎn)、切口感染發(fā)病率。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        3.2 由于妊娠期胰島素抵抗逐漸形成,其抵抗程度逐漸變化,所以,即使血糖控制正常后,仍應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整飲食,一般建議應(yīng)每周至少監(jiān)測1 d中3餐前、后血糖,但如果治療1~2周后,空腹血糖仍高于5.6 mmol/L,或餐后2 h血糖高于7 mmol/L則應(yīng)給予胰島素治療。但在實踐過程中應(yīng)注意避免過分控制飲食,否則易致孕婦饑餓性酮癥、及胎兒宮內(nèi)生長受限,一旦孕婦感覺饑餓,即應(yīng)及時添加食物。一般不主張饑餓后補充食物,應(yīng)實行少量、多餐制,每日分5~6餐。臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛可使血糖波動,嚴格控制產(chǎn)時血糖水平對母兒均十分重要,臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食。

        3.3 很多研究表明,出生體重較重是子代發(fā)生青春期肥胖的獨立高危因素[8]。而肥胖可誘發(fā)許多疾病已得到大家的認可。另外,GDM患者糖代謝多數(shù)在產(chǎn)后能恢復(fù)正常,但若血糖控制不理想,遠期可發(fā)展為2型糖尿病[2]。所以,我們必須引起足夠重視,產(chǎn)后隨訪是關(guān)鍵,于產(chǎn)后6~12周再次行OGTT檢查,若仍異常,可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者。

        [1]鄭秀霞.婦產(chǎn)科護理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:128.

        [2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:150.

        [3]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分制會產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6):475-477.

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        [5]黃醒華,王臨虹.實用婦女保健學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2006:79.

        [6]楊慧霞,董悅.加強對妊娠合并糖尿病的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(3):129-131.

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