安艷麗

(鄭州人民醫(yī)院呼吸科 河南鄭州 450003)

急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)是一種急性缺氧性呼吸衰竭疾病，主要由心源性以外的多種致病因素導致［1］。本研究探討分析采用側(cè)臥位通氣治療肺內(nèi)ARDS的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 背景資料 選取于2010年1月至2011年1月在鄭州人民醫(yī)院就診的患有急性呼吸窘迫綜合癥的患者30例，其中男性19例，女性11例，年齡為30～81歲，平均年齡為(52.3±10.2)歲。排除患者主要包括:有嚴重慢性呼吸疾病的患者;有肺葉切除手術(shù)史的患者;常規(guī)血流動力檢測指標不穩(wěn)定的患者(如心率低于65次/min;收縮壓高于190 mmHg或低于90 mm-Hg);無法側(cè)臥的患者(如手術(shù)后、麻醉后的患者)等。根據(jù)歐美ARDS聯(lián)合會指標(1994)［2］，符合以下標準的患者可以確診為ARDS:患者發(fā)病迅速，呼吸頻率快且呼吸窘迫;患者的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)低于200 mmHg(約為26.7 kPa);肺毛細血管壓力低于18 mm-Hg;影像資料顯示雙肺有浸潤陰影。

1.2 方法 使用邁瑞PM9000病人監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)控患者的各項心血管指標如心臟指數(shù)、心率、血壓、指脈血氧飽和度等。使用i－STAT血氣分析儀采集患者動脈血氣數(shù)據(jù)。使用西門子SERVO－i呼吸機輔助患者通氣并采集患者的功能殘氣量數(shù)據(jù)(FRC)。機械通氣開始后給予患者適度的鎮(zhèn)靜劑維持患者肌肉松弛。根據(jù)睡眠障礙鎮(zhèn)靜評分標準(Ramasy評分)［3］對患者的清醒程度進行評價，當患者Ramasy評分達到2～3分并持續(xù)穩(wěn)定1 h后對患者進行側(cè)臥位機械通氣。具體方法為:將患者平移到床側(cè)，由對側(cè)開始小心翻轉(zhuǎn)使患者側(cè)臥，根據(jù)X線胸片結(jié)果決定患者側(cè)臥位:對于雙肺病變不一致的患者將病變嚴重的一側(cè)置于上方;對于雙肺病變一致的患者根據(jù)隨機原則決定側(cè)臥位。側(cè)臥位的具體擺放方法為:將患者頭部置于側(cè)臥位同側(cè)，用枕頭頂住患者背部和臀部使之與床面形成的角度大于70°，將患者側(cè)臥位的腿伸直，另一條腿則呈90°的并膝關(guān)節(jié)彎曲狀，為了預防壓傷可以在患者兩腿之間放置枕頭。對患者的側(cè)臥位狀態(tài)進行1 h的監(jiān)控，然后改變?yōu)檠雠P位機械通氣(1 h)。進行體位改變時要嚴格仔細監(jiān)控各種插管和醫(yī)療器械，防止由于移動而造成脫離。在整個監(jiān)控過程中對患者持續(xù)注射咪達唑侖［0.01～0.1 mg/(kg·h)］使患者保持鎮(zhèn)靜。

1.3 觀測項目 不同體位機械通氣結(jié)束時采集患者動脈血氣分析計算血氧指數(shù)PaO2/FiO2;收集EELV、FRC數(shù)據(jù);收集氣道平臺壓(Pplat)、氣道峰壓(PIP)、氣道平均壓(Pm)、氣道阻力(Raw)、肺部動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)等數(shù)據(jù);收集患者心率(HR)、平均動脈血壓(MAP)等心血管指數(shù);記錄機械通氣期間任何不良反應(yīng)事件。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)處理，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)臥位機械通氣對血氧指數(shù)和EELV的影響血氧指數(shù)PaO2/FiO2:側(cè)臥位通氣后與側(cè)臥位通氣前相比明顯增加(P＜0.05)差異具有統(tǒng)計學意義;EELV:側(cè)臥位通氣后與側(cè)臥位通氣前相比明顯增加(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 側(cè)臥位機械通氣對血氧指數(shù)和EELV的影響

2.2 側(cè)臥位機械通氣對血流動力參數(shù)和肺機械力參數(shù)的影響 側(cè)臥位通氣前后HR和MAP變化不大(P＞0.05);氣道平臺壓(Pplat)、氣道峰壓(PIP)、氣道平均壓(Pm)、氣道阻力(Raw)、肺部動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)等肺機械力參數(shù)也無明顯變化(P＞0.05)。見表2。

表2 側(cè)臥位機械通氣對血流動力參數(shù)和肺機械力參數(shù)的影響

2.3 不良反應(yīng) 所有患者未見不良反應(yīng)事件發(fā)生。

3 討論

ARDS的治療目的是有效降低患者耗氧和并發(fā)癥的發(fā)生，側(cè)臥位通氣有促進分泌物引流、降低患者胸腔壓力等作用，和呼吸支持相結(jié)合可以達到較好的治療效果。治療過程中應(yīng)該密切觀察以下幾個方面:防止導管和插管的脫離;保持引流管的暢通(及時吸凈氣管插管和患者口咽部的分泌物);觀察患者病情的變化(患者各項監(jiān)控參數(shù)和生理狀態(tài)是否正常);對患者翻身時方法要得當(動作輕柔，支墊合適，不正確的支墊可能造成呼吸阻力增大);預防患者壓傷(可以在患者壓迫部位給予局部按摩進行改善)［4，5］。

本研究結(jié)果顯示側(cè)臥位通氣明顯提高了氧合指數(shù)和EELV，同時對血流動力參數(shù)和肺機械力參數(shù)無明顯影響，很可能是由于側(cè)臥位有助于擴張肺泡使氣體重新進行分布所致，而血流的重新分布則比較緩慢，說明側(cè)臥位通氣和呼吸支持相結(jié)合可以有效改善ARDS的臨床療效。

［1］ 于湘友，楊春波，王毅，等.側(cè)臥位通氣治療肺內(nèi)/肺外源性急性呼吸窘迫綜合征的對比觀察［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2012，21(3):249－251.

［2］ 高景利，李曉嵐，趙宏艷，等.俯臥位機械通氣治療肺內(nèi)/外源性急性呼吸窘迫綜合征的比較研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2005，17(8):487－490.

［3］ 夏宋伶，彭小貝，唐春炫，等.ARDS患者側(cè)俯臥位機械通氣改善氧合的觀察和護理［J］.解放軍護理雜志，2007，24(9):47 －48.

［4］ 于湘友，潘鵬飛，拜合提尼沙·吐爾地，等.側(cè)臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者肺容積和氧合的影響［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2009，8(6):555 －557.

［5］ 趙雙平，艾宇航，張麗娜，等.急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)俯臥位機械通氣的效果［J］.中華麻醉學雜志，2008，28(8):765 －766.