于學(xué)超 劉 永 靳邦利 (天津港口醫(yī)院麻醉科，天津 300456)

目前，羅哌卡因硬膜外麻醉被廣泛應(yīng)用于下腹部手術(shù)，但是由于牽拉反應(yīng)、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，術(shù)中需要應(yīng)用不同的靜脈藥物，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定為高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴(lài)性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等作用，副作用少而輕，已于1999年在美國(guó)批準(zhǔn)用于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)成人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、圍術(shù)期鎮(zhèn)靜以及治療撤藥反應(yīng)等諸多領(lǐng)域。本文通過(guò)觀察右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉用于老年下腹部手術(shù)的臨床效果，探討右美托咪定與羅哌卡因之間的協(xié)同作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月在我科實(shí)施下腹部手術(shù)的老年患者60例，年齡65～82歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)表法分為羅哌卡因復(fù)合右美托咪定組(D組)及單純羅哌卡因組(R組)，每組30例。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)類(lèi)別、手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重心肺疾患。

1.2 麻醉方法 患者入室后，開(kāi)放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏氧飽和度?；颊呷∮覀?cè)臥位，兩組均選擇T12～L1間隙，穿刺成功后注入硬膜外腔2%利多卡因3 ml，3 min后無(wú)全脊麻現(xiàn)象后向頭側(cè)置管，勻速單次注入配好的藥液:D組:羅哌卡因+右美托咪定(1 μg/kg)混合液2.0 ml/kg，R組:單純予羅哌卡因2.0 ml/kg，兩組的羅哌卡因濃度均為0.75%。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組不同時(shí)點(diǎn)即:入室(T0)、注藥后10 min(T1)、切皮時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T3)、關(guān)腹后(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)變化。觀察比較兩組感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間。參照文獻(xiàn)〔1〕，用針刺法或者溫度感覺(jué)法測(cè)試感覺(jué)阻滯平面，用改良Bromage評(píng)分法(0級(jí):無(wú)效;1級(jí):小腿不能抬起;2級(jí):膝關(guān)節(jié)不能彎曲;3級(jí):運(yùn)動(dòng)完全阻滯)評(píng)估下肢的運(yùn)動(dòng)阻滯程度。觀察兩組鎮(zhèn)痛效果及肌松效果，整個(gè)手術(shù)過(guò)程的鎮(zhèn)痛質(zhì)量在手術(shù)結(jié)束時(shí)評(píng)估，分3個(gè)等級(jí):優(yōu)良(無(wú)痛，無(wú)需額外追加阿片類(lèi)藥)，滿(mǎn)意(可承受的疼痛，無(wú)需額外追加阿片類(lèi)藥)，不滿(mǎn)意(不可承受的疼痛，需額外追加阿片類(lèi)藥);肌松質(zhì)量由術(shù)者在術(shù)后評(píng)價(jià):優(yōu)良(無(wú)肌張力干擾)，滿(mǎn)意(出現(xiàn)可接受的肌張力干擾)，不滿(mǎn)意(出現(xiàn)不可接受的肌張力干擾)。觀察兩組手術(shù)牽拉反應(yīng)、寒戰(zhàn)、低血壓和嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RR、BIS的變化 各時(shí)點(diǎn)兩組的MAP、HR、RR比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);手術(shù)過(guò)程中D組的BIS值明顯低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RR、BIS的變化 (n=30，)

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RR、BIS的變化 (n=30，)

與R組比較:1)P＜0.05;下表同

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg) D組65±10 72±8 69±9 66±6 63±5 R組 60±13 74±6 65±9 68±7 64±7 HR(次/min) D組 76±8 78±9 74±7 71±8 73±7 R組 78±7 80±8 75±8 73±5 75±5 RR(次/min) D組 13±2 14±3 12±2 13±2 12±1 R組 14±2 14±3 13±2 13±1 13±2 BIS D組 93±5 85±51) 81±41) 78±41) 80±51)R組95±4 90±4 87±5 86±5 87±5

2.2 兩組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng) D組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間分別為(7.1±1.8)min、(6.2±1.8)min，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間為(285±32)min、(364±41)min;R組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間分別為(9.5±3.6)min、(8.1±2.8)min，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間為(153±25)min、(186±33)min。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛和肌松質(zhì)量比較 D組鎮(zhèn)痛質(zhì)量和肌松質(zhì)量?jī)?yōu)良率分別為70.0%、60.0%，與R組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛質(zhì)量和肌松質(zhì)量的比較〔n(%)，n=30〕

2.4 不良反應(yīng) D組牽拉反應(yīng)和寒戰(zhàn)的發(fā)生率與R組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，惡心嘔吐、低血壓和嗜睡的發(fā)生率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)，n=30〕

3 討論

目前，右美托咪定作為一種特異性、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑已廣泛用于臨床麻醉的鎮(zhèn)靜，有文獻(xiàn)報(bào)道硬膜外給藥同樣能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)，并能明顯縮短其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間，延長(zhǎng)其阻滯持續(xù)時(shí)間，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)中和術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用〔2，3〕。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉，與單純使用羅哌卡因相比，能明顯縮短其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間，延長(zhǎng)其阻滯持續(xù)時(shí)間，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)中和術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用，對(duì)呼吸及循環(huán)的擾動(dòng)較小，與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果一致〔2〕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明右美托咪定能增強(qiáng)利多卡因局部麻醉的作用〔4〕。本研究表明，D組硬膜外注藥后，術(shù)中患者BIS值較R組明顯降低，說(shuō)明硬膜外注入右美托咪定能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，患者在術(shù)中更為舒適。右美托咪定增強(qiáng)局麻藥硬膜外麻醉效果的機(jī)制至今尚未闡明，有文獻(xiàn)報(bào)道可能是右美托咪定從硬膜外腔滲透入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓背角，脊髓背角的α2受體激動(dòng)時(shí)，抑制周?chē)鶤δ和C類(lèi)傳入纖維的疼痛沖動(dòng)，從而抑制傷害性神經(jīng)元放電，抑制乙酰膽堿和傷害性神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)的釋放;而脊髓背角是α2受體激動(dòng)劑產(chǎn)生止痛作用的主要場(chǎng)所〔5〕。另有研究表明，右美托咪定可提高低溫所致的寒戰(zhàn)閾，明顯降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度〔6〕，本研究的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。Massad等〔7〕在對(duì)81例育齡婦女接受婦科腹腔鏡手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照雙盲研究中發(fā)現(xiàn)，D組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。Khasawinah等〔8〕發(fā)現(xiàn)應(yīng)用右美托咪定后能迅速緩解復(fù)發(fā)性嘔吐綜合征的癥狀，說(shuō)明右美托咪定有預(yù)防和緩解惡心嘔吐的作用。本研究結(jié)果中D組惡心嘔吐的發(fā)生率同樣也低于對(duì)照組，但可能由于樣本量小的關(guān)系，并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究結(jié)果表明，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉能產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用，增強(qiáng)麻醉效果，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)的發(fā)生率較少。

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