高 晶 周 偉 呂國義 (天津醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,天津 3002)
術后認知功能障礙(POCD)是當前尚未解決的世界性難題之一,目前發(fā)生機制尚不清楚。已有研究表明高齡是引起POCD 的高危因素〔1,2〕,老年患者術后 1 w 內的發(fā)病率達29.6%,腹部手術甚至高達38.0%〔3〕,如何改善老年患者的術后認知功能有著重要意義。本研究通過簡易智能狀態(tài)檢查法(MMSE)行神經心理學測試,觀察磷酸肌酸鈉對老年全麻患者早期術后認知功能的影響。
1.1 對象 選擇老年(年齡≥65歲)腹部全麻患者,美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ~Ⅱ級,術前嚴格按以下排除標準:簡易智力量表得分<24分;患有高血壓和糖尿病;心腦血管病變;長期酗酒;中樞神經系統(tǒng)和心理疾病,服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥;嚴重器官功能和凝血功能障礙患者;不愿意或不能完成神經精神功能測試的病人。共60例,隨機分為試驗組(30例)和對照組(30例)。兩組患者在性別、年齡、體重、受教育年限、手術時間等指標上差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者一般情況比較()
表1 兩組患者一般情況比較()
組別 n 男/女(n)年齡(歲)體重(kg)受教育年限(年)手術時間(min)試驗組 30 18/12 70.4±4.6 64.5±7.0 11.2±4.3 176.5±16.4對照組 30 20/10 69.5±5.7 63.3±8.4 10.8±5.6 182.0±11.6
1.2 方法 所有患者術前30 min肌注安定10 mg、鹽酸戊乙奎醚1 mg,兩組麻醉誘導方法及維持用藥相同。麻醉誘導使用芬太 尼 2 μg/kg、丙 泊 酚 1.5 ~ 2 mg/kg、順 阿 曲 庫 銨0.15 mg/kg。氣管插管后微量泵持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚 6 ~8 mg·kg-1·h-1,按需間斷追加順阿曲庫銨維持麻醉。麻醉插管后試驗組將磷酸肌酸鈉(商品名唯嘉能,??谄媪χ扑幱邢薰旧a)2 g溶于生理鹽水NS 100 ml,并在30 min內靜脈點滴完畢,對照組則于相同時間內靜點NS100 ml。兩組均于麻醉前和術后3 h、1 d、2 d時分別記錄MMSE評分(總分30分,<24分為認知功能障礙〔4〕)。術中監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧分壓(SPO2)、心電圖(ECG)。圍術期維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在30~40 mmHg,動態(tài)血壓(ABP)控制不低于90 mmHg,脈搏血氧飽和度(SpO2)在95%以上。
1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料用表示,組間比較采用成組t檢驗,組內比較采用配對t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。
2.1 兩組手術前后MMSE評分比較 與麻醉前比較,兩組MMSE評分在術后3 h、1 d、2 d時均明顯降低(均 P<0.05)。兩組間比較:術前兩組MMSE評分相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);試驗組MMSE評分在術后3 h、1 d、2 d時明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者手術前后MMSE評分比較()
表2 兩組患者手術前后MMSE評分比較()
與術前比較:1)P<0.05;與對照組比較:2)P<0.05
2 d試驗組 27.5±1.2 26.4±1.21)2)26.9±0.61)2)27.0±1.01)2)組別 術前 術后3 h 術后1 d 術后對照組 27.7±0.8 25.2±1.61) 26.0±1.31) 26.3±1.21)
2.2 兩組手術前后發(fā)生POCD的比較 試驗組術后3 h、1 d、2 d各有7例(23%)、3 例(10%)、1 例(3%)發(fā)生 POCD,對照組術后3 h、1 d、2 d 各有11 例(37%)、5 例(17%)、3 例(10%)發(fā)生POCD;試驗組各時點POCD的發(fā)生率較對照組均明顯降低(均P<0.05)。
POCD是麻醉手術后常見的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥,表現為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損,延長住院時間和影響疾病恢復,甚至發(fā)生永久性認知功能障礙,目前缺乏有效的治療方法,POCD的發(fā)生也與有無并發(fā)癥和術中病理生理改變等因素相關,故本研究在選擇老年病例時嚴格排除高血壓、糖尿病、心腦血管病變、中樞神經系統(tǒng)和心理疾病等相關因素,且麻醉中維持病人各項生命體征基本平穩(wěn)。
MMSE普遍用于美國流行病學責任區(qū)(ECA)的精神疾病流行病學調查。本研究提示老年患者在術后認知功能相應降低,藥物、應激反應、創(chuàng)傷、術中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子形成等都可能是POCD發(fā)生的相關因素;并且在老年全麻患者術中應用磷酸肌酸鈉能提高近期術后認知功能,降低POCD的發(fā)生率。外源性的磷酸肌酸(CP)主要分布在心肌、骨骼肌、腦、腎組織,是參與細胞能量代謝的重要物質之一,其分子中存在的氮-磷鍵水解時可釋放高能量,在高能量轉換的細胞(如腦細胞)中,通過ADP-ATP途徑既可起能量緩沖劑的作用,又可作為細胞內能量的載體。CP支持Ca2+泵、抑制無氧酵解,減少Ca2+和H+的細胞內分布,且CP分子與相鄰膜磷脂分子的緊密結合使膜脂分子得到穩(wěn)定而維持細胞膜的完整性,減少過氧化損害,保護細胞膜〔5〕。CP還可以直接參與腦磷脂及氨基酸的合成,促進神經細胞和腦血管的修復和再生。Brustovetsky等〔6〕研究了CP防止神經橫紋肌中毒而死亡的作用。在使用3-硝基丙酸前、中和使用后,加入CP可以保護能量,以免受到損失。神經組織在48 h前用CP行預處理后,細胞死亡可降至原最大量的一半,可見其具有明顯的神經保護作用。腦組織是人體中對缺血缺氧最敏感的部分,CP可在一定程度上補償由于腦部缺氧或葡萄糖減少所致的ATP缺乏,提高組織對缺氧、缺血損傷的抵抗力〔6〕。
綜上所述,在老年全麻患者術中應用磷酸肌酸鈉能提高近期術后認知功能,降低POCD的發(fā)生率。
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3 曹建國,洪 濤,聞大翔,等.老年患者術后精神和認知障礙的發(fā)病率及相關因素分析〔J〕.上海醫(yī)學,2005;28(11):939-41.
4 張明園編.精神科評定量表手冊〔M〕.第2版.長沙:湖南科技出版社,1999:184-8.
5 Balestrino M,Lensman M,Parodi M,et al.Role of creatine and phosphocreatine in neuronal protection from anoxic and ischemic damage〔J〕.A-mino Acids,2002;23(1-2):221-9.
6 Brustovetsky N,Brustovetsky T,Dubinsky JM,et al.On the mechanisms of neuroprotection by creatine and phosphocreatine〔J〕.J Neurochem,2001;76(2):425-34.