任維維 李征 米登海 楊克虎 田金徽 張質(zhì)鋼

近年來肺癌的發(fā)病率和死亡率均呈逐年上升的趨勢，已居癌癥死亡首位。肺癌患者中約75%為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），其中70%-80%因手術(shù)禁忌癥或病灶不適合手術(shù)而失去了手術(shù)機(jī)會[1]。放射治療仍是治療惡性腫瘤的重要手段之一。放療可以直接攻擊腫瘤目標(biāo)，具有直接和即時的優(yōu)點(diǎn)。單純放療可使腫瘤周圍的富氧部分敏感，但是乏氧的瘤體中心卻抗拒射線，這也是放射治療失敗的主要原因[2]。英國科學(xué)家Adams等[3]發(fā)現(xiàn)硝基咪唑類化合物有親電子特性，提出了著名的親電子理論，使此類放射增敏劑的研究有了新的重大突破，但是由于不同程度的副作用，限制了其在臨床中的使用。甘氨雙唑鈉（metronidazole amino acidum natrium, CMNa）是我國自行開發(fā)、研制的硝基咪唑類化合物，是一種新型放射增敏劑，與具有親水性和親腫瘤細(xì)胞的化學(xué)結(jié)構(gòu)連接形成一個橋式結(jié)構(gòu)而提高增敏活性，同時解決了硝基咪唑類化合物毒副作用大、不能用于臨床的一大難題[4]。目前雖然有甘氨雙唑鈉對NSCLC放射治療增敏作用的臨床試驗(yàn)報道，但尚無相應(yīng)的系統(tǒng)評價做指導(dǎo)。本文旨在評價甘氨雙唑鈉對NSCLC放射治療增敏作用的療效和安全性，為以后的臨床研究和臨床治療決策提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT），無論是否采用分配隱藏或盲法。

1.1.2 研究對象 ①經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的NSCLC患者；②肺原發(fā)腫瘤患者；③除放射治療以外未接受任何治療；④種族、國籍、年齡、性別不限。

1.1.3 干預(yù)措施 放療聯(lián)合甘氨雙唑鈉（實(shí)驗(yàn)組）對比放療或放療聯(lián)合安慰劑（維生素C）（對照組）。

1.1.4 測量指標(biāo) ①近期療效：完全緩解（complete response, CR），部分緩解（partial response, PR），總有效率（overall response rate, ORR）；②生存率（survival rate）；③不良反應(yīng)發(fā)生率（rate of adverse reaction）；④卡氏評分（Karnofsky, KPS）提高率。

1.2 檢索方法與策略 計算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫和數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索時限為自各數(shù)據(jù)庫建庫至2011年12月1日。以“甘氨雙唑鈉 OR 希美鈉（Metronidazole Amino Acidum Natrium OR Sodium Glycididazole for Injection OR CMNa, #1）”和“肺癌 OR 非小細(xì)胞肺癌（lung cancer OR non-small cell lung cancer OR non -small cell lung carcinoma OR non-small cell lung neoplasms OR NSCLC, #2）”作為中英文檢索詞進(jìn)行主題詞和自由詞檢索，然后從“#1 AND #2”的檢索結(jié)果中篩選出所有的RCT。接著對相關(guān)文獻(xiàn)以及參考文獻(xiàn)進(jìn)行手檢，并結(jié)合Google Scholar、Medical Martix等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)。最后與本領(lǐng)域的專家、相關(guān)文獻(xiàn)的通訊作者聯(lián)系以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的信息。

1.3 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價

1.3.1 文獻(xiàn)篩選和提取資料 由2位評價者（李征和任維維）獨(dú)立閱讀檢索所得文獻(xiàn)的題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，交叉核對納入文獻(xiàn)的結(jié)果。對是否納入而有分歧的文獻(xiàn)通過討論的方式解決，并由第3位評價者（米登海）決定其是否納入。對最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取的內(nèi)容包括入選標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、研究的條件、干預(yù)的內(nèi)容、測量指標(biāo)、隨訪時間、失訪率、失訪原因、統(tǒng)計學(xué)方法、研究對象的基本資料、抽樣和分組的方法。對缺少的資料通過電話或郵件與作者聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充。在涉及含有多組研究的RCT時提取與本文相關(guān)的實(shí)驗(yàn)組與對照組數(shù)據(jù)。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本研究特點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量評價：①具體的隨機(jī)分配方法；②是否進(jìn)行分配方案隱藏；③結(jié)局指標(biāo)的基線情況是否可比；④是否報告失訪情況；⑤如有失訪，是否采用意向性分析（intention-to-treat analysis, Iヰ）來檢驗(yàn)結(jié)論的穩(wěn)健性。本文不以盲法作為評價標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榧{入研究的測量結(jié)果均為客觀指標(biāo)，盲法對研究結(jié)果的影響較小。如果納入的研究滿足以上5條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，則該研究存在偏倚的可能性最小；如果完全不滿足5條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，則不能排除該研究存在偏倚的可能性。

1.4 統(tǒng)計方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。首先分析納入研究的臨床異質(zhì)性，利用I2和P確定納入研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，其臨界值分別設(shè)定為P=0.1、I2=50%，如果P＞0.1、I2＜50%，說明各研究間存在統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行結(jié)果分析；如果P＜0.1、I2＞50%，說明各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來源，根據(jù)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，對仍無法消除統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性但從臨床意義上看可以合并的文獻(xiàn)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；如果兩組間異質(zhì)性過大，則采用描述性分析。最終各效應(yīng)量的統(tǒng)計結(jié)果以優(yōu)勢比（odds ratio, OR）的95%的可信區(qū)間（confidence interval, CI）表示。

1.5 發(fā)表偏倚 以各研究近期有效率的OR值為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)差（standard error, SE）的logOR值為縱坐標(biāo)，利用RevMan 5.1軟件描繪出漏斗圖。通過觀察數(shù)據(jù)點(diǎn)分布的對稱性來評價是否可能存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的檢索及篩選結(jié)果 初次檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)235篇，經(jīng)閱讀文題、摘要和全文后排除未設(shè)立對照的臨床總結(jié)、非RCT、非臨床研究、干預(yù)措施不符、基線可比性差、研究對象不符、有其它腫瘤患者而不能獨(dú)立提取肺癌數(shù)據(jù)以及重復(fù)數(shù)據(jù)資料的研究，最終21篇研究文獻(xiàn)符合系統(tǒng)評價納入標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)的篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 共納入21項研究[5-25]。實(shí)驗(yàn)組和對照組患者KPS＞70，年齡≤80歲，兩組基線資料具可比性。其中15項研究[5,8-11,14-19,21,23-25]采用甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療對比單純放療療法，6項研究[6,7,12,13,20,22]采用甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療對比放療聯(lián)合安慰劑或維生素C療法。實(shí)驗(yàn)組甘氨雙唑鈉的劑量為800 mg/m2，用100 mL生理鹽水稀釋溶解，并在30 min內(nèi)完成靜脈滴注，患者無不良反應(yīng)后于60 min內(nèi)進(jìn)行放療。近期療效的測定均按照世界衛(wèi)生組織實(shí)體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。納入研究的基本特征見表1。

圖1 納入研究篩選流程圖Fig 1 Selection of trials. RCT: randomized controlled trial.

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 各研究組間因素基本匹配，具有可比性。所有納入研究均聲明隨機(jī)分組，4項研究[8,17,21,24]進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字法分組，2項研究[5,22]描述了信封法分配隱藏，3項研究[5,7,16]報道了失訪。因此21項研究均有發(fā)生偏倚的中度可能性。各納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果詳見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 近期療效 除章霓等[14]和宋欣等[25]2項研究只比較了CR（兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05），其余19項研究[5-13,15-24]比較了CR+PR，以對照組的干預(yù)方式不同分成甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療對比單純放療（13項研究[5,8-11,15-20,23,24]）和甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療對比放療聯(lián)合安慰劑（維生素C）（6項研究[6,7,12,13,20,22]）兩個亞組。經(jīng)過系統(tǒng)分析顯示兩亞組內(nèi)具有臨床同質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（I2=0%, P=0.99； I2=0%, P=0.94），因此亞組內(nèi)可以合并結(jié)果，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析（圖2），結(jié)果顯示差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR合并=3.29, 95%CI:2.47-4.39, P＜0.000,01）和（OR合并=3.65, 95%CI: 2.25-5.92,P＜0.000,01)。

2.4.2 KPS評分提高率 有2項研究[9,11]分別統(tǒng)計了甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療對比單純放療KPS評分的提高例數(shù)，其中鄧研農(nóng)[9]的研究顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR合并=3.33,95%CI: 1.68-6.63, P＜0.001）；而錢永紅[11]的研究顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.10, 95%CI: 0.47-2.53, P＞0.05）。

2.4.3 1年、2年生存率 有4項研究[5,16,19,20]分別統(tǒng)計了甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療對比單純放療的1年、2年生存率。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示具有臨床同質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（P=0.81, I2=0； P=0. 94, I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析（圖3），結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（OR合并=1.49, 95%CI: 0.92-2.43, P=0.11）和（OR合并=1.37,95%CI: 0.76-2.45, P=0.30) 。

2.4.4 安全性 王鐵君等[22]的研究對放射性肺炎做了兩項不同的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，估計其中一項為放射性食管炎的數(shù)據(jù)，應(yīng)該是書寫錯誤，設(shè)法與作者聯(lián)系但最終未獲得信息，對這兩項數(shù)據(jù)均不納入分析。其余納入研究的Meta分析結(jié)果顯示，甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療與單純放療或放療聯(lián)合安慰劑（維生素C）在放射性肺炎、放射性食管炎、血液學(xué)毒性、心臟毒性等安全指標(biāo)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4.5 文章發(fā)表偏倚 對納入文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖（圖4）分析，19項研究[5-13,15-24]的散點(diǎn)分布不對稱，提示納入分析的研究可能存在發(fā)表偏倚。

表1 納入臨床研究的一般資料Tab 1 The characteristics of included studies

3 討論

肺癌已成為目前人類癌癥死亡的主要原因，臨床上約86%的肺癌患者在確診時已屬晚期。長期以來放療是治療中晚期肺癌特別是NSCLC的主要手段，但是根治性放療后大部分患者在1年-2年內(nèi)仍死于局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[26]。肺癌放療療效差的一個重要原因是腫瘤組織中存在乏氧細(xì)胞，這些乏氧細(xì)胞雖然暫時不能分裂，但仍保持增殖能力，一旦乏氧狀態(tài)得到改善，就能夠繼續(xù)分裂增殖，最終使腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。無論在放療過程中吸純氧還是高壓氧療，由于腫瘤血管的異常以及栓塞的形成，氧不易擴(kuò)散到乏氧細(xì)胞區(qū)而使放療療效較差。

甘氨雙唑鈉是一種新型硝基咪唑類化合物[27]，放療增敏作用機(jī)理包括：①射線作用于腫瘤細(xì)胞后引起細(xì)胞分子損傷，并且甘氨雙唑鈉親電子作用能夠轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞受損的電子，使損傷固定下來，從而明顯增強(qiáng)放療效果；②甘氨雙唑鈉對DNA修復(fù)酶特別是聚合酶β有抑制作用，從而抑制腫瘤細(xì)胞中受損DNA分子的修復(fù)以及腫瘤細(xì)胞特別是乏氧細(xì)胞的潛在致死損傷修復(fù)和亞致死損傷修復(fù)，進(jìn)而提高放療對腫瘤細(xì)胞的殺滅作用。

圖2 有效率的meta分析Fig 2 Meta-analysis of the included trials on effective rate

圖3 1年,2年生存率的meta分析Fig 3 Meta-analysis of the 1-, 2-year survival rate

表2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價Tab 2 Quality assessment of included studies

表3 甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療與單純放療或放療聯(lián)合安慰劑（維生素C）安全性比較的Meta分析Tab 3 Meta-analysis of safety for CMNa plus radiotherapy

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，在近期療效方面甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療療法優(yōu)于單純放療和放療聯(lián)合安慰劑（維生素C）療法；生存質(zhì)量方面鄧研農(nóng)[9]報道甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療優(yōu)于單純放療，而錢永紅[11]報道甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療與單純放療相比無明顯差異，由于納入的研究中只有這兩項研究統(tǒng)計了KPS評分提高的例數(shù)，目前尚不能對甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療療法在改善NSCLC患者的生存質(zhì)量方面得出非?？隙ǖ慕Y(jié)論；1年、2年生存率方面，4項研究[5,16,19,20]報道了甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療與單純放療或放療聯(lián)合安慰劑（維生素C）相比無明顯差異，鑒于只納入了含有331例患者的4項研究而可能存在統(tǒng)計學(xué)效能問題，因此從這些小樣本量的研究得出的結(jié)論需要謹(jǐn)慎對待，當(dāng)有不同結(jié)論的新研究發(fā)表時這個結(jié)論可能易于改變；安全性方面甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療療法并不增加放射性食管炎、放射性肺炎、血液學(xué)毒性、心臟毒性等不良反應(yīng)的發(fā)生率，但對于體重減輕、肝腎功能異常、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，由于納入研究的數(shù)量有限，需要更多相關(guān)的臨床研究加以驗(yàn)證。

圖4 納入研究的漏斗圖Fig 4 Funnel plot for the response rate of included trials

影響本次系統(tǒng)評價結(jié)果論證強(qiáng)度的因素可能有：①本研究納入的21項RCT[5-25]分配隱藏評價不充分，雖然3項研究[5,7,16]報道了失訪情況，但都未進(jìn)行ITT分析，并且大部分RCT未描述具體隨機(jī)方法，因此選擇偏倚的可能性不能排除；②放療方案的不同（三維適形放療、常規(guī)放療、調(diào)強(qiáng)放療）可能會對結(jié)果造成一定的影響；③ Meta分析漏斗圖不對稱，提示各研究可能存在發(fā)表偏倚。為了保證文獻(xiàn)搜集的廣泛性，文獻(xiàn)檢索過程中使檢索策略達(dá)到了足夠的敏感性，盡量減少發(fā)表偏倚對系統(tǒng)評價結(jié)果的影響，但可能因陰性結(jié)果的研究未能公開發(fā)表而造成發(fā)表偏倚仍無法避免。

綜上，甘氨雙唑鈉聯(lián)合放療療法治療NSCLC，近期療效優(yōu)于單純放療或放療聯(lián)合安慰劑（維生素C）療法，并且不增加放療的不良反應(yīng)。但對于腫瘤患者生存率和生存質(zhì)量也顯得尤為重要，今后需要更多的RCT對患者的生存率和生存質(zhì)量進(jìn)行進(jìn)一步研究。