李龍蕓 鐘巍 廖美琳 陳黎 韓寶惠 管忠震 于世英 劉敘儀 吳一龍 蔣國(guó)梁 徐建明 陳嘉 陶敏羅榮城 李為民 徐農(nóng) 趙肖 王孟昭

易瑞沙（吉非替尼、ZD1839）擴(kuò)大用藥項(xiàng)目（Expand Access Program, EAP 1839IL/0052）于2001年-2007年在中國(guó)進(jìn)行，旨在為標(biāo)準(zhǔn)治療失敗、無(wú)法接受其它系統(tǒng)性抗腫瘤治療、無(wú)法耐受化療、或因無(wú)法或不適用其它吉非替尼臨床研究的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者提供吉非替尼單藥治療，入選該項(xiàng)目患者約1,600例。根據(jù)EAP方案，只要醫(yī)生判定患者能從該治療中受益，該患者將一直免費(fèi)獲得吉非替尼治療。

文獻(xiàn)[1-4]已報(bào)道部分NSCLC患者能長(zhǎng)期從吉非替尼治療受益，這部分患者的臨床特征包括女性、非鱗癌、不吸煙和腫瘤組織有表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）基因敏感性突變等。本EAP項(xiàng)目中為數(shù)不少（76例）患者服用吉非替尼已超過(guò)3年。因此，評(píng)估EAP長(zhǎng)期生存者的生活質(zhì)量、腫瘤控制情況、安全性和臨床/基因組特征具有一定的臨床價(jià)值，以便更好指導(dǎo)臨床治療。

1 研究目的、方法與對(duì)象

本研究采用對(duì)EAP患者描述性、觀察性的橫斷面調(diào)查和回顧性分析，無(wú)預(yù)先設(shè)定的統(tǒng)計(jì)假設(shè)，不干預(yù)EAP組中患者當(dāng)前的治療。研究獲得了倫理委員會(huì)的審核及批準(zhǔn)，對(duì)于仍在EAP組的長(zhǎng)期生存者均需獲得知情同意書(shū)。服藥超過(guò)3年已退出EAP組的長(zhǎng)期生存者和快速進(jìn)展者僅作回顧性分析，因此免除知情同意書(shū)。

1.1 研究目的

1.1.1 主要目標(biāo) 通過(guò)橫斷面調(diào)查評(píng)估仍在EAP組的長(zhǎng)期生存者的生活質(zhì)量、臨床特點(diǎn)、療效及用藥安全性。

1.1.2 次要目標(biāo) 對(duì)服藥超過(guò)3年已退出EAP組的長(zhǎng)期生存者及快速進(jìn)展者進(jìn)行回顧性資料收集，以便行有關(guān)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素分析。

1.1.3 探索性目標(biāo) 評(píng)估仍在EAP項(xiàng)目中長(zhǎng)期生存者的腫瘤組織和外周血標(biāo)本EGFR基因突變情況，并測(cè)定腫瘤組織中Ki-67蛋白表達(dá)與生存的關(guān)系。

1.2 研究步驟、設(shè)計(jì)和流程 見(jiàn)圖1。

1.3 研究對(duì)象的入組標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 入選橫斷面研究的對(duì)象標(biāo)準(zhǔn) 入選的研究對(duì)象必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：流程開(kāi)始前需簽署知情同意書(shū)；已確診為NSCLC；參加中國(guó)EAP已超過(guò)3年，且至今仍在EAP組服用吉非替尼；患者同意提供血標(biāo)本和存檔腫瘤組織標(biāo)本進(jìn)行EGFR基因和Ki-67蛋白檢查。

1.3.2 入選回顧性研究的對(duì)象標(biāo)準(zhǔn) 入選的研究對(duì)象必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有對(duì)使用現(xiàn)有醫(yī)療數(shù)據(jù)作為科學(xué)研究的書(shū)面反對(duì)意見(jiàn)；參加了中國(guó)易瑞沙EAP項(xiàng)目；組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診患有NSCLC；已退出EAP組的長(zhǎng)期生存者必須從EAP項(xiàng)目中連續(xù)接受吉非替尼治療超過(guò)3年；快速進(jìn)展者為自獲得EAP贈(zèng)藥后，第1次隨訪時(shí)因疾病已進(jìn)展而出組。

1.4 仍在EAP組長(zhǎng)期生存患者的研究變量的收集

1.4.1 資料收集 收集臨床資料，并在相關(guān)的病例報(bào)告表中記錄，包括出生日期、性別；WHO體力狀況（performance status, PS）（進(jìn)入EAP前）；病史，包括病理組織學(xué)、分期和入組EAP前的抗腫瘤治療；入組EAP前的吸煙史；開(kāi)始吉非替尼治療時(shí)的分期和PS；入組EAP后的合并抗腫瘤治療。記錄CT/MRI掃描結(jié)果，按RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估目前腫瘤控制狀況；評(píng)估入組患者的吉非替尼治療依從性；記錄不良事件（adverse event, AE）和嚴(yán)重不良事件（serious adverse event, SAE）。

每位患者應(yīng)獨(dú)立填寫(xiě)癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表（functional assessment of cancer therapy-lung, FACT-L）。如果患者無(wú)法自行完成問(wèn)卷，中心研究者可以向患者閱讀問(wèn)題，但不能試圖影響患者給予的答案。在完成FACT-L問(wèn)卷后，研究人員必須立即檢查問(wèn)卷完成情況，如有遺漏，應(yīng)將問(wèn)卷還給患者，立即讓患者補(bǔ)充。并計(jì)算出所有問(wèn)卷FACT-L總分、試驗(yàn)結(jié)果系數(shù)（trial outcome index, TOI）和肺癌量表（lung cancer subscale,LCS）的中位值和范圍。

每例患者應(yīng)進(jìn)行體格檢查，包括身高、體重、體溫、血壓和呼吸系統(tǒng)檢查；血液常規(guī)、血液生化和尿液測(cè)定。

吉非替尼治療的順應(yīng)性由下列公式得出：

1.4.2 訪視窗 對(duì)于仍在EAP組的患者，考慮到現(xiàn)實(shí)中對(duì)晚期癌癥患者的常規(guī)診療措施，可在訪視第1天后的1周內(nèi)完成臨床檢查。因本研究是橫斷面研究，除了對(duì)與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件處理及隨訪外，未計(jì)劃再對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.4.3 生物標(biāo)記物分析 本次研究中使用蝎型探針擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)（scorpions amplification refractory mutation system, ARMS）法和直接測(cè)序法對(duì)存檔的腫瘤標(biāo)本和外周血游離DNA檢測(cè)EGFR基因突變。應(yīng)用免疫組化判斷組織中Ki-67蛋白表達(dá)。

1.5 已出組的長(zhǎng)期生存者和快速進(jìn)展者的資料獲取 對(duì)已出組的長(zhǎng)期生存者和快速進(jìn)展者可以從資料庫(kù)回顧性得到關(guān)鍵臨床資料。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析方法 使用描述性統(tǒng)計(jì)方法總結(jié)本次研究的生存質(zhì)量（quality of life, QoL）、療效、安全性、治療依從性和橫斷面調(diào)查時(shí)長(zhǎng)期生存者的實(shí)驗(yàn)室分析結(jié)果。對(duì)長(zhǎng)期生存者和快速進(jìn)展者的關(guān)鍵臨床特征比較行卡方檢驗(yàn)。根據(jù)臨床資料行可能風(fēng)險(xiǎn)描述。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者構(gòu)成 患者來(lái)自中國(guó)的15個(gè)研究中心。在EAP數(shù)據(jù)庫(kù)中共篩選出符合條件的患者934例，服用吉非替尼超過(guò)3年的長(zhǎng)期生存者59例，其中仍在EAP組的長(zhǎng)期生存者25例，已退出EAP組的長(zhǎng)期生存者34例，快速進(jìn)展者875例。

2.2 長(zhǎng)期生存者的人口學(xué)和臨床特征 吉非替尼治療超過(guò)3年的長(zhǎng)期生存者，中位年齡56.6歲，≥65歲的老年人31.5%，男性、女性分別為44.1%和55.9%。既往接受化療者89.7%、手術(shù)57.6%、放療48.3%，腺癌81.4%，III期/IV期患者94.6%，從不吸煙者70.7%。接受易瑞沙治療的長(zhǎng)期生存者依從性較好，94.9%的患者依從率在80%-100%之間（表1）。

圖1 總試驗(yàn)設(shè)計(jì)和流程Fig 1 Flow chart of study design

2.3 仍在EAP組的長(zhǎng)期生存患者生活質(zhì)量、療效及安全性評(píng)價(jià) 見(jiàn)表2。

2.3.1 生活質(zhì)量及腫瘤控制情況 25例仍在EAP組長(zhǎng)期生存者，96%完成了FACT-L生活質(zhì)量問(wèn)卷，中位FACT-L、TOI及LCS分值分別為64.5、37和12.5。對(duì)體能狀況（physical well-being, PWB）中 “我體力欠缺”問(wèn)題的回答：70.8%的患者無(wú)體力下降，20.8%感到體力稍有下降。功能狀況（functional well-being, FWB）中“我能夠享受生活”的回答：50%非常享受生活，29.2%有一點(diǎn)享受生活。對(duì) “我對(duì)現(xiàn)在的生活質(zhì)量感到滿意”的回答：62.5%非常滿意，12.5%有些滿意。91.6%的患者PS評(píng)分為0分-1分。因此吉非替尼持續(xù)治療3年后，大部分患者仍有良好的生活質(zhì)量。使用RESIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估仍在EAP組的長(zhǎng)期生存者的當(dāng)前腫瘤控制情況，1例出現(xiàn)疾病進(jìn)展，客觀有效率37.5%，疾病控制率87.5%，中位療效持續(xù)時(shí)間為67.8個(gè)月，證實(shí)了吉非替尼的良好療效。

2.3.2 與預(yù)后相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素 仍在EAP組中的88%患者一直應(yīng)用吉非替尼治療，有少數(shù)患者因疾病進(jìn)展行化療（12%）、放療（4%）及其它靶向治療或又重復(fù)吉非替尼治療（4%）。而退出EAP組長(zhǎng)期生存者行化療、放療及靶向治療分別為31%、25%及12.9%。

2.3.3 長(zhǎng)期生存者與快速進(jìn)展者的主要臨床特征比較 長(zhǎng)期生存者與快速進(jìn)展者的主要臨床特征比較，兩組患者年齡分布相似。長(zhǎng)期生存組中女性患者比例高于快速進(jìn)展組（55.9% vs 40.8%, P=0.02）（表3）。

2.3.4 探索性變量 本研究收集到3例組織標(biāo)本，僅1例EGFR基因突變陽(yáng)性（L858R），該病例為女性，58歲，不吸煙，肺鱗癌，服用吉非替尼療效持續(xù)時(shí)間為67.8個(gè)月。22例血漿標(biāo)本中1例EGFR基因突變陽(yáng)性（外顯子19缺失），也為女性，不吸煙，晚期肺腺癌。3例組織標(biāo)本中，有2例Ki67蛋白表達(dá)陽(yáng)性，療效持續(xù)時(shí)間均超過(guò)73個(gè)月。

2.3.5 安全性評(píng)估 評(píng)估顯示經(jīng)長(zhǎng)期吉非替尼治療患者的安全性與以往文獻(xiàn)報(bào)道相似。僅1例患者出現(xiàn)2度血小板下降。1度-2度肌酐異常3例（12.5%），≥3度1例（4%）。未出現(xiàn)新的肝酶異常報(bào)告，1度-2度ALT（alkaline phosphatase）3例（12.5%），≥3度AST（aspartate aminotransferase）1例（4%）。血鈉、血鈣≥3度各1例。尿液分析可見(jiàn)輕度異常的血尿5例（22%）。不良事件詳見(jiàn)表4。

3 討論

EAP項(xiàng)目是易瑞沙擴(kuò)大用藥的慈善項(xiàng)目，項(xiàng)目開(kāi)始時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)。在項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中顯示晚期NSCLC患者治療明顯獲益。本研究共收集到長(zhǎng)期生存者資料59例，如此長(zhǎng)的生存期在化療時(shí)代確為罕見(jiàn)。為了探討吉非替尼長(zhǎng)期治療的安全性和有效性，因此對(duì)仍在EAP組中3年以上長(zhǎng)期生存患者的生活質(zhì)量、療效、安全性及臨床特征等行描述性研究。

3.1 橫斷面調(diào)查了仍在EAP組中治療的患者，治療結(jié)果滿意。

3.1.1 QoL和PS QoL又稱(chēng)生存質(zhì)量或生命質(zhì)量，即患者的主觀指標(biāo)，有助于全面、系統(tǒng)地評(píng)估肺癌患者生理功能、心理情緒、社會(huì)健康狀況及治療效果，為制定個(gè)體化的治療方案提供理論依據(jù)，也是目前選擇抗腫瘤治療必須考慮的重要因素[5]。

本研究收集的QoL是仍在EAP組治療的長(zhǎng)期生存患者目前狀況，但無(wú)基線對(duì)照。QoL經(jīng)FACT-L問(wèn)卷評(píng)價(jià)，問(wèn)卷調(diào)查的順應(yīng)性非常高（96%）。中位FACT-L、TOI、LCS評(píng)分分別為64.5、37及12.5。PWB中70.8%的患者感到無(wú)體力下降，20.8%感到體力稍有下降。FWB中50%的患者非常享受生活，62.5%對(duì)目前生活非常滿意。PS是QoL的重要內(nèi)容之一，用于評(píng)價(jià)患者當(dāng)前的功能狀況，因此從這個(gè)層面也可反映患者總體健康狀況。本研究中PS 0分-1分的患者占91.6%。經(jīng)QoL的評(píng)估，顯示經(jīng)過(guò)吉非替尼250 mg/d治療3年以上，患者依然保持良好的生活質(zhì)量。

3.1.2 腫瘤控制狀況 RECIST評(píng)價(jià)顯示，僅1例患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，客觀有效率為37.5%，疾病控制率為87.5%，中位療效持續(xù)時(shí)間為67.8個(gè)月，以上均顯示接受吉非替尼長(zhǎng)期治療者仍能保持良好的療效，為晚期NSCLC開(kāi)辟了新的治療里程。

表1 長(zhǎng)期生存者人口學(xué)和臨床特征Tab 1 Demography and clinical characteristics of long-term survivors

表2 仍在EAP組長(zhǎng)期生存患者生活質(zhì)量及療效Tab 2 Quality of life and efficacy of the active long-term survivors

3.1.3 安全性評(píng)估 經(jīng)吉非替尼治療的長(zhǎng)期生存患者顯示了非常好的耐受性。AES與以往報(bào)道類(lèi)似，無(wú)嚴(yán)重不良事件和導(dǎo)致停藥或死亡的不良事件發(fā)生。臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也同以往報(bào)道[6]。無(wú)新的安全相關(guān)事件報(bào)道。僅少數(shù)有ALT和/或AST及肌酐的異常，均為輕度到中度。血鈉、血鈣≥3度各1例。輕度血尿異常5例。雖然患者的不良事件分級(jí)低，發(fā)生例數(shù)少，但長(zhǎng)期應(yīng)用吉非替尼治療者仍應(yīng)注意定期檢查[7]。

表3 長(zhǎng)期生存者和快速進(jìn)展者主要臨床特征Tab 3 The key clinical features of long-term survivors and fastprogressers

3.2 預(yù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3.2.1 吉非替尼治療后長(zhǎng)期生存的預(yù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素 曾報(bào)道選擇性的NSCLC患者可從吉非替尼治療中長(zhǎng)期受益，這些患者的臨床特征包括女性、非鱗癌和不吸煙。本研究入選的患者多數(shù)為腺癌經(jīng)化療失敗者和III期/IV期NSCLC患者[3]。其中＜65歲、女性和不吸煙患者比例高于65歲（含65歲）以上、男性和曾經(jīng)或正在吸煙者，與以往報(bào)道相同。但本研究也顯示男性、老年人也可在吉非替尼治療中有長(zhǎng)期生存獲益。由于EAP較早在中國(guó)開(kāi)展，治療失敗后伴隨其它治療的比例很低（28%），如化療、放療和靶向治療。需伴隨其他抗腫瘤治療也可能是吉非替尼治療預(yù)后潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。但部分患者經(jīng)有關(guān)治療，再重復(fù)吉非替尼治療，能繼續(xù)明顯延長(zhǎng)他們的生存期。本研究中長(zhǎng)期生存者PS 0分-1分的患者占91.6%。再次證實(shí)PS是吉非替尼治療的預(yù)后因素。

3.2.2 快速進(jìn)展患者和長(zhǎng)期生存患者主要臨床特征比較原期盼快速進(jìn)展患者和長(zhǎng)期生存患者主要臨床特征的比較可印證預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。由于快速進(jìn)展患者信息源于EAP資料，僅包括性別、年齡、既往治療和疾病分期。兩組顯示年齡、既往治療及疾病分期百分?jǐn)?shù)相似。僅長(zhǎng)期生存患者中女性比例稍高于快速進(jìn)展者（55.93%vs40.81%,P=0.02），與以往報(bào)道相似。

表4 不良事件列表Tab 4 Number (%) of patients who had an adverse event in any category

3.3 生物學(xué)標(biāo)記物探索腫瘤組織和血漿標(biāo)本EGFR基因突變情況 以往研究[1,6,8-10]顯示EGFR基因突變是吉非替尼治療的預(yù)測(cè)因素。常見(jiàn)的EGFR基因敏感突變?yōu)橥怙@子19的缺失突變和外顯子21的點(diǎn)突變（L858R）。具有EGFR基因敏感突變的患者，吉非替尼治療的效果顯著，無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間（progression free survival, PFS）9.2個(gè)-10.8個(gè)月，總生存時(shí)間達(dá)30.5個(gè)月。外周血循環(huán)DNA檢測(cè)EGFR基因突變的嘗試使其更有臨床意義。本研究中25例仍在EAP組長(zhǎng)期生存患者中，24例提供組織或血漿標(biāo)本行探索性研究，收集到3例組織標(biāo)本，有1例L858R突變，22例血漿標(biāo)本中1例外顯子19缺失。由于標(biāo)本數(shù)太少，難以解釋。對(duì)于上述可能的推測(cè)為攜帶EGFR基因突變的腫瘤細(xì)胞已被吉非替尼殺死或較好抑制，因此沒(méi)有或極少攜帶EGFR基因突變腫瘤細(xì)胞殘留在組織標(biāo)本中；同樣無(wú)或極少突變的DNA碎片釋放入血。因此，測(cè)定血液中DNA突變有一定困難，北京協(xié)和醫(yī)院2011年報(bào)道[11]，手術(shù)確診的I期、II期肺癌患者，術(shù)前1天-2天匹配的血清基因突變率僅4.5%，而III期、IV期突變率為35.7%。對(duì)長(zhǎng)期生存患者匹配標(biāo)本（酪氨酸激酶抑制劑治療前后）的對(duì)比分析可能有助于驗(yàn)證該假設(shè)。本研究樣本量較小，期待有大樣本臨床研究評(píng)價(jià)EGFR突變和生存的關(guān)系。

有報(bào)道表明，Ki-67蛋白表達(dá)可能與NSCLC患者預(yù)后相關(guān)，研究還顯示其參與了腫瘤旁路、惡性腫瘤轉(zhuǎn)化及疾病進(jìn)展。既往研究報(bào)告Ki-67蛋白表達(dá)陽(yáng)性率約30%，表達(dá)陽(yáng)性者生存期較短。本研究3例腫瘤組織標(biāo)本中2例表達(dá)陽(yáng)性，吉非替尼治療療效持續(xù)時(shí)間均超過(guò)2,000天。由于樣本量受限，因此期待今后再行大樣本量檢測(cè)以評(píng)估Ki-67蛋白表達(dá)意義。