李莎莎，楊冰竹，束曉梅

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，貴州遵義 563099)

兒童假性甲狀旁腺功能減低癥是臨床上少見的一種先天性遺傳病，常表現(xiàn)為手足搐搦，癲癇樣發(fā)作，低血鈣、高血磷等生化特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易與癲癇等其它有類似發(fā)作的疾病相混淆，從而導(dǎo)致誤診和漏診?，F(xiàn)總結(jié)1例就診于我院的兒童假性甲狀旁腺功能減低癥患兒的臨床表現(xiàn)及治療過程，報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，女，9歲，“反復(fù)發(fā)作性頭昏、乏力3周伴抽搐3次”來診。抽搐表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性收縮，無意識(shí)喪失及雙目凝視，每次發(fā)作持續(xù)10 min左右后自行緩解，無明顯發(fā)作后癥狀。病后感手指和腳趾酸痛且智力減退，無精神創(chuàng)傷及外傷史。無出生異常史，父母非近親婚配，其姨媽身材矮小，智力低下(但從未就診)。無特殊面容，身高(125 cm)及體重(28 kg)正常范圍，未見皮膚及毛發(fā)異常，雙眼視力正常，無四肢畸形，神經(jīng)系統(tǒng)無特殊發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血鈣明顯減低(1.57 mmol/L)，血磷增高(2.46 mmol/L)，堿性磷酸酶正常(189 U/L)，血清甲狀旁腺素(PTH)明顯升高(74.3 pmol/L)，尿鈣(1.3 mmol/24 h)及尿磷(2.4 mmol/24 h)均減低，血鉀、鈉、氯、鎂均正常，T3、T4、TSH均正常，肝腎功檢查無異常。給予外源性PTH后尿cAMP和尿磷無明顯反應(yīng)。腦電圖(EEG)示背景節(jié)律慢化(見圖1)，清醒期后頭部多量高幅2.5～3.0Hz慢節(jié)律(見圖2)。頭顱CT見雙側(cè)大腦多發(fā)對(duì)稱性鈣化灶(見圖3);頸部CT未見甲狀旁腺增生;雙手及雙足X線骨片未見異常。心電圖正常。臨床診斷為:假性甲狀旁腺功能減低癥。給予骨化三醇片0.25μg qd，碳酸鈣D3顆粒3g qd，治療1月后患兒仍有如上述抽搐發(fā)作，血鈣仍低(1.59 mmol/L)，血磷仍較高(2.71 mmol/L)，尿鈣及尿磷無明顯變化。后給予抗癲癇藥丙戊酸鈉片0.2 bid口服，2周后患兒上述抽搐停止。

圖1 清醒期閉目雙側(cè)枕區(qū)5.0～7.0Hzθ節(jié)律

2 討論

假性甲狀旁腺功能減低癥(pseudo－h(huán)ypoparathyroidism，PHP)是一種罕見的家族性甲狀旁腺疾病。于1942年由 Albright首例報(bào)道［1］，罕見，1979年Aurbach統(tǒng)計(jì)世界資料約為100例。該病為X伴性顯性遺傳，近來發(fā)現(xiàn)其基因缺陷也出現(xiàn)在常染色體上，故亦可常染色體顯性或隱性遺傳［2］?；颊咧車衅鞴偈荏w或受體后缺陷，對(duì)PTH無反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為甲狀旁腺功能減低的癥狀，如低血鈣、高血磷、手足搐搦及尿鈣磷變化等，但甲狀旁腺本身無病變［3］，故稱假性甲狀旁腺功能減低癥。由于低鈣刺激甲狀旁腺增生，PTH分泌增加，故血清PTH水平常明顯升高。

2.1 臨床分型及特點(diǎn) 假性甲狀旁腺功能減低癥分為Ⅰ型、Ⅱ型及假－假性甲旁減(PPHP)。Ⅰ型可分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc型。Ⅰa型又名Albright遺傳性骨營(yíng)養(yǎng)不良(Albright hereditary osteodystrophy，AHO)，為PHP的常見類型。機(jī)制是PTH受體蛋白功能缺陷，使PTH不能與靶細(xì)胞膜受體結(jié)合而失去PTH活性，不能形成腺苷酸環(huán)化酶(cAMP)，導(dǎo)致血鈣下降，尿磷排出減少，尿cAMP排出下降［4］。典型臨床表現(xiàn)為低鈣血癥如手足搐搦、癲癇樣發(fā)作、白內(nèi)障、牙齒異常、基底節(jié)鈣化、AHO體型(矮小、肥胖、圓臉、掌骨粗短，指短寬)。該型還常伴有其他激素抵抗的相關(guān)表現(xiàn)［5］。Ⅰb型:其發(fā)病機(jī)制不明，可能是由于PTH受體基因表達(dá)的調(diào)節(jié)異常，導(dǎo)致各靶器官中PTH受體異常，致使某些靶組織的PTH受體作用不一致，外源性給予PTH后尿磷和cAMP均不升高。典型的臨床表現(xiàn)為低鈣血癥，而不存在Ⅰa型的特殊性體型［6］。本例患兒無AHO特殊體型，在給予外源性PTH后，尿磷和cAMP均無明顯反應(yīng)，故該患兒屬于此型。Ⅰc型:具有AHO畸形，除對(duì)PTH有抵抗外，通常對(duì)其他激素也有抵抗，PTH抵抗可能是由于PTH受體缺陷所致。

Ⅱ型:PTH靶細(xì)胞膜受體對(duì)PTH有反應(yīng)而合成cAMP，但靶細(xì)胞內(nèi)存在對(duì)cAMP反應(yīng)缺陷，即受體后缺陷，因而靶組織對(duì)cAMP無反應(yīng)，尿磷排量減少，引起高血磷和低血鈣。表現(xiàn)為低鈣血癥，但是血中cAMP正常。若外源性給予PTH后，尿磷無變化，cAMP升高。

假－假性甲旁減:該型患者有典型的AHO體型，但在代謝方面無異常，不存在低血鈣和高血磷的典型臨床表現(xiàn)，一級(jí)親屬中多有PHP或PPHP的患者發(fā)現(xiàn)。

2.2 診斷 本病診斷主要依據(jù)有［7］:①有假性甲狀旁腺功能減低癥家族史;②血鈣過低，血磷過高，血清PTH濃度高于正常;③慢性發(fā)作性搐搦癥病史;④末梢神經(jīng)肌肉癥狀:四肢脹痛、麻木等;⑤腎功能正常;⑥無甲狀旁腺損傷史(甲狀旁腺手術(shù)或放射史);⑦頭顱CT掃描異常鈣化灶;⑧升高的血清PTH在鈣負(fù)荷時(shí)下降有助于診斷等。

本患兒可能存在遺傳因素(推測(cè)其姨媽可能為PHP患者);結(jié)合病人反復(fù)發(fā)作性搐搦史;低血鈣，高血磷，高PTH血癥;病后手指及腳趾酸痛，學(xué)習(xí)成績(jī)下降;外源性給予PTH后尿磷及尿cAMP無明顯反應(yīng);腦電圖異常表現(xiàn)及CT示雙側(cè)大腦多發(fā)對(duì)稱性鈣化灶。綜上診斷患兒為假性甲狀旁腺功能減低癥。

2.3 治療 對(duì)于PHP的患兒應(yīng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、血清PTH及尿鈣磷的變化，使各項(xiàng)指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)，利于病情的穩(wěn)定，避免低鈣引起的神經(jīng)精神癥狀和智力下降等。另外，因兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)刻，需每年測(cè)量身高及體重，防止因合并其他激素(如生長(zhǎng)激素、性激素等)缺乏而影響生長(zhǎng)發(fā)育［7］。

急性期低血鈣發(fā)作時(shí)，如手足搐搦、喉痙攣、哮喘、驚厥或癲癇大發(fā)作，需靜脈補(bǔ)充鈣劑(葡萄糖酸鈣、氯化鈣等)，同時(shí)口服維生素D及衍生物。非急性期發(fā)作時(shí)，需要長(zhǎng)期甚至終生治療，口服鈣劑和維生素D及衍生物。此外，為了抑制腸道對(duì)磷的吸收，利于升高血鈣，可在口服鈣劑等的基礎(chǔ)上同時(shí)服用氫氧化鋁凝膠，但應(yīng)避免因補(bǔ)充維生素D和鈣劑過量而引起泌尿系統(tǒng)結(jié)石。另外，還需密切注意癲癇大發(fā)作、哮喘、喉痙攣等，避免因此導(dǎo)致死亡。

該患兒確診PHP后，在本院給予骨化三醇、碳酸鈣D3治療后，血鈣上升不明顯，仍有抽搐發(fā)作，后給予抗癲癇藥丙戊酸鈉片治療后，患兒抽搐發(fā)作明顯減少，病情穩(wěn)定。

通過該患兒的診斷及治療過程總結(jié)，對(duì)于以抽搐發(fā)作來診的患兒當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常鈣化時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行鈣、磷、甲狀旁腺素的檢查，提高臨床醫(yī)生對(duì)PHP的認(rèn)識(shí)。PHP的治療，除給予維生素D和鈣劑治療外，若抽搐發(fā)作控制困難可給予抗癲癇藥物輔助治療［8］。

［1］Albright F，Burentt C H，Smith PH，et al.Pseudohypoparathyroidism:an example of“Seabright Bantam syndrome”［J］.Endocrinology，1942，30(6):922 －932.

［2］張稱心，吳金霞，梁發(fā)強(qiáng).假性甲狀旁腺功能減退癥1例［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22(14):1098.

［3］Germain － Lee L，Ding CL，DengZ，et al.Patemal imprinting of Galpha(s)in the human thyroid as the basis of TSH resistance in pseudohypo － parathyroidism type Ia［J］.Biochem Biophys Res commun，2002，296(1):67 －72.

［4］Korematsu S，Mikeda T，Kosugi Y，et al.Neonatal transient distal renal tubular acidosis in a patient with pseudohypoparathyroidism type Ia［J］.Pediatr Int，2012，54(3):413－416.

［5］Germain － Lee E L .Short stature，obesity，and growth hormone deficiency in pseudohypoparathyroidism type Ia［J］.Pediatr Endocrinol，2006，3:318 –327.

［6］Kinoshita K，Minaqawa M，Takatani T，et al.Establishment of diagnosis by bisulfite－treated methylation－specific PCR method and analysis of clinical characteristics of pseudohypoparathyroidism typeⅠb［J］.Endocrine Journal，2011，58(10):879 －887

［7］Mantovani G.Pseudohypoparathyroidism:Diagnosis and Treatment［J］.Clin Endocrinol Metab，2011，96(10):3020－3030.

［8］馮艷榮，李丙江.假性甲狀旁腺功能減退癥1例報(bào)告［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(11):94－95.