戚曉云

山東省淄博礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，山東淄博 255120

創(chuàng)傷性休克患者由于失血、失液、嚴(yán)重創(chuàng)傷及快速輸血輸液等原因，導(dǎo)致低體溫，全身低溫不僅是休克發(fā)展的結(jié)果，還能加重休克。為了改變創(chuàng)傷性休克合并低體溫帶來(lái)的不良因素，必須采取一系列升溫措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2010年6月創(chuàng)傷性休克患者90例，男62例，女28例。其中，交通事故傷40例，銳器刺傷26例，爆炸傷6例，機(jī)器傷18例。受傷部位涉及腦、胸、腹及四肢等部位?；颊呔憩F(xiàn)為血壓下降、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安、面部表情冷淡等臨床表現(xiàn)，術(shù)前測(cè)肛溫均低于34℃，休克情況以休克指數(shù)S為標(biāo)準(zhǔn)，用脈搏（P）除以收縮壓（SBP），得出休克指數(shù)S，即 S=P（/min）/SBP（KPa）， 據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng) S=0.5 時(shí)血容量正常或接近正常；當(dāng)S=1時(shí)丟失液量約占總血容量的20%～30%（約1 000～1 500 mL）；當(dāng) S＞ 1～2時(shí)丟失量約占總血容量的30%～50%（即 1 500～2 500 mL）[1]。 以上病例術(shù)前休克指數(shù) S 均＞0.5。

1.2 護(hù)理方法

把以上病例分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)休克程度、肛溫、以及凝血功能進(jìn)行綜合評(píng)估，觀察組在手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后2 h積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行綜合性低體溫護(hù)理，分析體溫變化對(duì)血壓、凝血功能及休克的影響。連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄肛溫的變化，與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，觀察術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2 h的肛溫及休克指數(shù)和凝血指標(biāo)的變化。

觀察組50例，患者術(shù)中及術(shù)后24 h在積極抗休克治療的同時(shí)，采用了綜合低體溫護(hù)理，具體措施為：（1）調(diào)節(jié)室溫，將室溫控制在24～26℃，濕度50%～60%，室溫的變化直接影響體溫。（2）盡量減少肢體暴露，裸露的皮膚用棉墊包裹，可以覆蓋的皮膚盡量加蓋敷料。（3）對(duì)輸入的液體和血液制品進(jìn)行加溫，最好使用電熱恒溫水箱升溫至36℃，有資料證實(shí)，在短時(shí)間內(nèi)輸入大量低溫液體對(duì)機(jī)體相當(dāng)不利，休克的患者在術(shù)中需要不斷調(diào)整輸液速度，擴(kuò)充血容量，輸入溫度較低的庫(kù)存血及液體直接影響體溫、血壓回升。（4）在吸入氧氣時(shí)，吸入加熱40～45℃的濕熱氧氣，改善組織氧合和灌注，糾正酸中毒。（5）清創(chuàng)及術(shù)沖洗體腔及傷口的生理鹽水均使用電熱水溫箱加熱至32～36℃以減少熱量流失。（6）做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)用品，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行搶救，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。（7）手術(shù)結(jié)束前做好患者回監(jiān)護(hù)室準(zhǔn)備，護(hù)送過(guò)程中加蓋棉被注意保暖，回監(jiān)護(hù)病房后做好術(shù)后的保暖措施，對(duì)需要輸注的液體提前進(jìn)行升溫，提前準(zhǔn)備好床單元，寒戰(zhàn)的患者可加蓋棉被，在休克狀態(tài)下不要使用熱水袋在體表加溫，因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張，增加體表血管床容量，影響機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用，使重要器官的血液供應(yīng)減少，不利于抗休克治療。

對(duì)照組40例，手術(shù)過(guò)程除未進(jìn)行綜合低體溫護(hù)理外，其余搶救護(hù)理措施及手術(shù)過(guò)程與對(duì)照組相同。同樣記錄其術(shù)前、術(shù)中及手術(shù)后2 h的體溫，休克指數(shù)及凝血指標(biāo)。

2 結(jié)果

凝血四項(xiàng)中，凝血酶原時(shí)間 （PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）在休克后，觀察組與對(duì)照組均延長(zhǎng)，但觀察組隨著體溫的回復(fù)各項(xiàng)凝血指標(biāo)均回復(fù)到正常范圍：APTT 術(shù)前（38.0±0.4）s、術(shù)后（30.0±0.4）s，PT 術(shù)前（15.0±0.5） s、術(shù)后（10.0±0.5） s，TT 術(shù)前（16.0±0.5） s、術(shù)后（14.0±0.5）s；對(duì)照組 PT、APTT、TT隨著體溫下降時(shí)間延長(zhǎng)，APTT術(shù)前（38.0±0.4） s、術(shù)后（39.0±0.4） s，PT 術(shù)前（15.0±0.5） s、術(shù)后（18.0±0.5） s，TT 術(shù)前（16.0±0.5） s、術(shù)后（17.0±0.5） s。 觀察組切口滲出減輕，寒戰(zhàn)、煩躁癥狀減輕，休克改善情況明顯好于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 創(chuàng)傷性休克低體溫相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)照表（±s）

表1 創(chuàng)傷性休克低體溫相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)照表（±s）

組別 肛溫（℃）PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（G）休克指數(shù)（S）觀察組對(duì)照組術(shù)前術(shù)中手術(shù)后2 h術(shù)前術(shù)中手術(shù)后2 h≤34 34～35≥36≤34 32～34 32～34 15.0±0.5 13.0±0.5 10.0±0.5 15.0±0.5 18.0±0.5 15.0±0.5 38.0±0.4 35.0±0.4 30.0±0.4 38.0±0.4 39.0±0.4 39.0±0.4 16.0±0.5 15.0±0.5 14.0±0.5 16.0±0.5 17.0±0.5 17.0±0.5 2.0±0.5 3.0±0.5 4.0±0.5 2.0±0.5 1.5±0.5 2±0.5＞0.5≤0.5≤0.5＞0.5≥0.5≥0.5

3 討論

經(jīng)過(guò)兩組的對(duì)照分析，對(duì)照組中采取低體溫護(hù)理的患者休克指數(shù)降低，清醒時(shí)間、寒戰(zhàn)的發(fā)生等情況明顯好于未保溫的患者，有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后傷口滲血明顯減少，因此，對(duì)創(chuàng)傷性休克患者術(shù)中及術(shù)后采取低體溫護(hù)理，具有積極的意義。近幾年來(lái)，創(chuàng)傷失血性休克后低體溫對(duì)機(jī)體的影響備受關(guān)注。

創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生時(shí)，機(jī)體的凝血功能發(fā)生了紊亂，早期處于高凝狀態(tài)，而隨著體溫的降低，機(jī)體的凝血功能受到抑制，凝血四項(xiàng)時(shí)間時(shí)間延長(zhǎng)，相關(guān)凝血因子減少，最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，這是創(chuàng)傷失血性休克患者術(shù)后24 h死亡的主要原因。有人把這種消耗性凝血病與低體溫、代謝性酸中毒合稱為“死亡三角”。

另外，低體溫對(duì)心血管系統(tǒng)的影響也不利于休克的矯正，低體溫可以引起血管進(jìn)行性收縮，掩蓋血容量不足，當(dāng)體溫升高時(shí)，血管擴(kuò)張，導(dǎo)致低血壓；低體溫引起的寒戰(zhàn)，使機(jī)體耗氧量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，容易誘發(fā)心力衰竭。因此，及早發(fā)現(xiàn)并糾正創(chuàng)傷性休克伴低體溫患者術(shù)前的低體溫對(duì)穩(wěn)定術(shù)中循環(huán)功能有益。與此同時(shí)，患者的免疫功能也得到恢復(fù)，且隨著體溫的復(fù)升，尿量、引流量增多，有利于體內(nèi)代謝廢物的排出及器官組織功能的恢復(fù)。在體溫復(fù)升的同時(shí)，機(jī)體的凝血機(jī)制得到改善，切口敷料滲血滲液相繼停止，有利于切口的愈合[2-3]。

所以，在創(chuàng)傷性休克救治過(guò)程中，連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低體溫，關(guān)注低體溫帶給機(jī)體凝血功能的影響，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能紊亂，并采取相關(guān)措施，把重點(diǎn)放在防止內(nèi)皮細(xì)胞損傷上，以及防止致命性彌散性血管內(nèi)凝血的出現(xiàn)，從而從根本上防止致命性多臟器功能衰竭的出現(xiàn)，這是休克搶救成功的必要條件[4]。因此，矯正低體溫是矯正休克成功的重要前提和基礎(chǔ)，是患者生存的關(guān)鍵因素[5-6]。近年來(lái)，低體溫在圍術(shù)期的重要意義被越來(lái)越多的人重視，也做了許多努力，從而大大提高了搶救休克成功的概率，對(duì)術(shù)后康復(fù)具有不可忽視的重要意義。

[1] 劉小穎，吳新民.圍術(shù)期低體溫[J].中華麻醉雜志，2003，23（9）：712-714.

[2]尹冬玲，吳曉華.創(chuàng)傷性休克的手術(shù)室搶救護(hù)理配合[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，5（2）：14-15.

[3]李文濤，何曉明，修英菊.急性失血性休克病人糾正低體溫的措施探討[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（15）：8-9.

[4]趙龍，劉卓，王金巖.低體溫對(duì)創(chuàng)傷失血性休克凝血因子的影響[J].中華實(shí)用醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，18（4）：89.

[5]李小蘭.全身麻醉中低體溫原因的分析及護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，9（6）：75.

[6]伏曉桂.圍手術(shù)期低體溫原因及護(hù)理[J].航空航天醫(yī)藥，2010，25（11）：44.