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        創(chuàng)傷性休克患者術(shù)中術(shù)后矯正低體溫的重要性及護(hù)理措施

        2012-09-07 07:00:30戚曉云
        中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2012年26期
        關(guān)鍵詞:肛溫失血性性休克

        戚曉云

        山東省淄博礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院,山東淄博 255120

        創(chuàng)傷性休克患者由于失血、失液、嚴(yán)重創(chuàng)傷及快速輸血輸液等原因,導(dǎo)致低體溫,全身低溫不僅是休克發(fā)展的結(jié)果,還能加重休克。為了改變創(chuàng)傷性休克合并低體溫帶來(lái)的不良因素,必須采取一系列升溫措施。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2009年6月~2010年6月創(chuàng)傷性休克患者90例,男62例,女28例。其中,交通事故傷40例,銳器刺傷26例,爆炸傷6例,機(jī)器傷18例。受傷部位涉及腦、胸、腹及四肢等部位?;颊呔憩F(xiàn)為血壓下降、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安、面部表情冷淡等臨床表現(xiàn),術(shù)前測(cè)肛溫均低于34℃,休克情況以休克指數(shù)S為標(biāo)準(zhǔn),用脈搏(P)除以收縮壓(SBP),得出休克指數(shù)S,即 S=P(/min)/SBP(KPa), 據(jù)統(tǒng)計(jì),當(dāng) S=0.5 時(shí)血容量正常或接近正常;當(dāng)S=1時(shí)丟失液量約占總血容量的20%~30%(約1 000~1 500 mL);當(dāng) S> 1~2時(shí)丟失量約占總血容量的30%~50%(即 1 500~2 500 mL)[1]。 以上病例術(shù)前休克指數(shù) S 均>0.5。

        1.2 護(hù)理方法

        把以上病例分為觀察組和對(duì)照組,對(duì)休克程度、肛溫、以及凝血功能進(jìn)行綜合評(píng)估,觀察組在手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后2 h積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行綜合性低體溫護(hù)理,分析體溫變化對(duì)血壓、凝血功能及休克的影響。連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄肛溫的變化,與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比,觀察術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2 h的肛溫及休克指數(shù)和凝血指標(biāo)的變化。

        觀察組50例,患者術(shù)中及術(shù)后24 h在積極抗休克治療的同時(shí),采用了綜合低體溫護(hù)理,具體措施為:(1)調(diào)節(jié)室溫,將室溫控制在24~26℃,濕度50%~60%,室溫的變化直接影響體溫。(2)盡量減少肢體暴露,裸露的皮膚用棉墊包裹,可以覆蓋的皮膚盡量加蓋敷料。(3)對(duì)輸入的液體和血液制品進(jìn)行加溫,最好使用電熱恒溫水箱升溫至36℃,有資料證實(shí),在短時(shí)間內(nèi)輸入大量低溫液體對(duì)機(jī)體相當(dāng)不利,休克的患者在術(shù)中需要不斷調(diào)整輸液速度,擴(kuò)充血容量,輸入溫度較低的庫(kù)存血及液體直接影響體溫、血壓回升。(4)在吸入氧氣時(shí),吸入加熱40~45℃的濕熱氧氣,改善組織氧合和灌注,糾正酸中毒。(5)清創(chuàng)及術(shù)沖洗體腔及傷口的生理鹽水均使用電熱水溫箱加熱至32~36℃以減少熱量流失。(6)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)用品,配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行搶救,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。(7)手術(shù)結(jié)束前做好患者回監(jiān)護(hù)室準(zhǔn)備,護(hù)送過(guò)程中加蓋棉被注意保暖,回監(jiān)護(hù)病房后做好術(shù)后的保暖措施,對(duì)需要輸注的液體提前進(jìn)行升溫,提前準(zhǔn)備好床單元,寒戰(zhàn)的患者可加蓋棉被,在休克狀態(tài)下不要使用熱水袋在體表加溫,因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張,增加體表血管床容量,影響機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用,使重要器官的血液供應(yīng)減少,不利于抗休克治療。

        對(duì)照組40例,手術(shù)過(guò)程除未進(jìn)行綜合低體溫護(hù)理外,其余搶救護(hù)理措施及手術(shù)過(guò)程與對(duì)照組相同。同樣記錄其術(shù)前、術(shù)中及手術(shù)后2 h的體溫,休克指數(shù)及凝血指標(biāo)。

        2 結(jié)果

        凝血四項(xiàng)中,凝血酶原時(shí)間 (PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)在休克后,觀察組與對(duì)照組均延長(zhǎng),但觀察組隨著體溫的回復(fù)各項(xiàng)凝血指標(biāo)均回復(fù)到正常范圍:APTT 術(shù)前(38.0±0.4)s、術(shù)后(30.0±0.4)s,PT 術(shù)前(15.0±0.5) s、術(shù)后(10.0±0.5) s,TT 術(shù)前(16.0±0.5) s、術(shù)后(14.0±0.5)s;對(duì)照組 PT、APTT、TT隨著體溫下降時(shí)間延長(zhǎng),APTT術(shù)前(38.0±0.4) s、術(shù)后(39.0±0.4) s,PT 術(shù)前(15.0±0.5) s、術(shù)后(18.0±0.5) s,TT 術(shù)前(16.0±0.5) s、術(shù)后(17.0±0.5) s。 觀察組切口滲出減輕,寒戰(zhàn)、煩躁癥狀減輕,休克改善情況明顯好于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

        表1 創(chuàng)傷性休克低體溫相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)照表(±s)

        表1 創(chuàng)傷性休克低體溫相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)照表(±s)

        組別 肛溫(℃)PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(G)休克指數(shù)(S)觀察組對(duì)照組術(shù)前術(shù)中手術(shù)后2 h術(shù)前術(shù)中手術(shù)后2 h≤34 34~35≥36≤34 32~34 32~34 15.0±0.5 13.0±0.5 10.0±0.5 15.0±0.5 18.0±0.5 15.0±0.5 38.0±0.4 35.0±0.4 30.0±0.4 38.0±0.4 39.0±0.4 39.0±0.4 16.0±0.5 15.0±0.5 14.0±0.5 16.0±0.5 17.0±0.5 17.0±0.5 2.0±0.5 3.0±0.5 4.0±0.5 2.0±0.5 1.5±0.5 2±0.5>0.5≤0.5≤0.5>0.5≥0.5≥0.5

        3 討論

        經(jīng)過(guò)兩組的對(duì)照分析,對(duì)照組中采取低體溫護(hù)理的患者休克指數(shù)降低,清醒時(shí)間、寒戰(zhàn)的發(fā)生等情況明顯好于未保溫的患者,有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后傷口滲血明顯減少,因此,對(duì)創(chuàng)傷性休克患者術(shù)中及術(shù)后采取低體溫護(hù)理,具有積極的意義。近幾年來(lái),創(chuàng)傷失血性休克后低體溫對(duì)機(jī)體的影響備受關(guān)注。

        創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生時(shí),機(jī)體的凝血功能發(fā)生了紊亂,早期處于高凝狀態(tài),而隨著體溫的降低,機(jī)體的凝血功能受到抑制,凝血四項(xiàng)時(shí)間時(shí)間延長(zhǎng),相關(guān)凝血因子減少,最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血,這是創(chuàng)傷失血性休克患者術(shù)后24 h死亡的主要原因。有人把這種消耗性凝血病與低體溫、代謝性酸中毒合稱為“死亡三角”。

        另外,低體溫對(duì)心血管系統(tǒng)的影響也不利于休克的矯正,低體溫可以引起血管進(jìn)行性收縮,掩蓋血容量不足,當(dāng)體溫升高時(shí),血管擴(kuò)張,導(dǎo)致低血壓;低體溫引起的寒戰(zhàn),使機(jī)體耗氧量增加,心臟負(fù)擔(dān)加重,容易誘發(fā)心力衰竭。因此,及早發(fā)現(xiàn)并糾正創(chuàng)傷性休克伴低體溫患者術(shù)前的低體溫對(duì)穩(wěn)定術(shù)中循環(huán)功能有益。與此同時(shí),患者的免疫功能也得到恢復(fù),且隨著體溫的復(fù)升,尿量、引流量增多,有利于體內(nèi)代謝廢物的排出及器官組織功能的恢復(fù)。在體溫復(fù)升的同時(shí),機(jī)體的凝血機(jī)制得到改善,切口敷料滲血滲液相繼停止,有利于切口的愈合[2-3]。

        所以,在創(chuàng)傷性休克救治過(guò)程中,連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)低體溫,關(guān)注低體溫帶給機(jī)體凝血功能的影響,及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能紊亂,并采取相關(guān)措施,把重點(diǎn)放在防止內(nèi)皮細(xì)胞損傷上,以及防止致命性彌散性血管內(nèi)凝血的出現(xiàn),從而從根本上防止致命性多臟器功能衰竭的出現(xiàn),這是休克搶救成功的必要條件[4]。因此,矯正低體溫是矯正休克成功的重要前提和基礎(chǔ),是患者生存的關(guān)鍵因素[5-6]。近年來(lái),低體溫在圍術(shù)期的重要意義被越來(lái)越多的人重視,也做了許多努力,從而大大提高了搶救休克成功的概率,對(duì)術(shù)后康復(fù)具有不可忽視的重要意義。

        [1] 劉小穎,吳新民.圍術(shù)期低體溫[J].中華麻醉雜志,2003,23(9):712-714.

        [2]尹冬玲,吳曉華.創(chuàng)傷性休克的手術(shù)室搶救護(hù)理配合[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(2):14-15.

        [3]李文濤,何曉明,修英菊.急性失血性休克病人糾正低體溫的措施探討[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(15):8-9.

        [4]趙龍,劉卓,王金巖.低體溫對(duì)創(chuàng)傷失血性休克凝血因子的影響[J].中華實(shí)用醫(yī)學(xué)研究雜志,2010,18(4):89.

        [5]李小蘭.全身麻醉中低體溫原因的分析及護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,9(6):75.

        [6]伏曉桂.圍手術(shù)期低體溫原因及護(hù)理[J].航空航天醫(yī)藥,2010,25(11):44.

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