馬萬(wàn)欣 秦國(guó)紅 張 帆 王康樂(lè) 李 彥 馬 良▲

1.北京市朝陽(yáng)區(qū)第三醫(yī)院，北京 100121；2.北京市朝陽(yáng)區(qū)垡頭大柳樹醫(yī)院精神病康復(fù)中心，北京 100023；

3.北京市朝陽(yáng)區(qū)精神病托管服務(wù)中心，北京 100121；4.北京市朝陽(yáng)區(qū)精神預(yù)防控制中心，北京 100025

精神疾病易反復(fù)發(fā)作，可能導(dǎo)致殘疾和社會(huì)危害，決定了精神疾病患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，并需長(zhǎng)時(shí)間維持用藥。精神疾病患者的家庭照料、社會(huì)負(fù)擔(dān)相當(dāng)繁重。隨著社會(huì)壓力的加大，經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的好轉(zhuǎn)，以及養(yǎng)老院、敬老院、康復(fù)醫(yī)院精神疾病托管業(yè)務(wù)的開展，對(duì)疾病較輕的患者開展社區(qū)治療、家庭康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和對(duì)社會(huì)功能明顯受損的慢性患者在機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行治療、康復(fù)、照料已逐漸成為精神疾病管理的兩個(gè)方向。本研究對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)不同性質(zhì)的3家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的長(zhǎng)期住院患者進(jìn)行了調(diào)查，以了解在不同精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)長(zhǎng)期住院者的患病情況是否相同，對(duì)患者的疾病狀況進(jìn)行比較和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年12月15日在北京市朝陽(yáng)區(qū)全部3家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的北京市朝陽(yáng)區(qū)第三醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“第三醫(yī)院”）、北京市朝陽(yáng)區(qū)垡頭大柳樹醫(yī)院精神病康復(fù)中心（簡(jiǎn)稱“康復(fù)中心”）、北京市朝陽(yáng)區(qū)精神病托管服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱“托管中心”）長(zhǎng)期住院（住院時(shí)間≥1年）的重性精神障礙患者。運(yùn)用SPSS軟件，在3家機(jī)構(gòu)620例長(zhǎng)期住院患者中，按實(shí)際患者比例分配名額，隨機(jī)抽取共220例患者進(jìn)行調(diào)查（分別是99、67、54例），共計(jì)196例患者接受并完成了調(diào)查（分別是84、66、46例）。平均年齡為（51.90±13.49）歲，最大 82.50歲，最小19.97 歲；男性131例，占66.84%；女性65例，占33.16%；既往住院次數(shù)為（4.41±2.78）次；住院時(shí)間總和（100.60±81.16）個(gè)月；本次住院時(shí)間（55.00±42.83）個(gè)月，最短12個(gè)月，最長(zhǎng)310個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ICD-10精神與行為障礙分類[1]。

1.2.2 調(diào)查工具 （1）一般情況調(diào)查表，包括研究對(duì)象的性別、年齡、婚姻狀況、住院次數(shù)、住院時(shí)間、軀體病診斷等情況。（2）臨床大體精神病評(píng)定量表（CGI-SI）：采用 0～7級(jí)的 8級(jí)評(píng)分法，評(píng)定近1周的精神狀態(tài)。

1.2.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師，按照調(diào)查程序，完成一般情況調(diào)查和對(duì)患者的評(píng)估。

表1 長(zhǎng)期住院精神疾病患者的一般資料、住院情況

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，采取方差分析、χ2檢驗(yàn)等方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料

具體見表1。

統(tǒng)計(jì)顯示，3家機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期住院患者的年齡不同，組間兩兩比較顯示，第三醫(yī)院患者年齡均顯著高于其他兩家機(jī)構(gòu)（P<0.001）；性別分布不同，3家機(jī)構(gòu)女性比例分別為42.86%、27.27%、23.91%，其中，第三醫(yī)院女性比例明顯高于其他兩家機(jī)構(gòu)（較康復(fù)中心，單側(cè)P=0.035；較托管中心，P=0.037）；3家機(jī)構(gòu)患者本次住院時(shí)間差異較大，組間兩兩比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），住院時(shí)間由長(zhǎng)至短依次是托管中心、第三醫(yī)院、康復(fù)中心。

2.2 長(zhǎng)期住院者的精神疾病分布

具體見表2。

表2 長(zhǎng)期住院患者主要精神疾病分布（n）

患者的疾病分布無(wú)顯著差異，χ2=21.732，P=0.084。但其中第三醫(yī)院長(zhǎng)期住院者的疾病譜最多；只有第三醫(yī)院有抑郁/焦慮障礙患者；托管中心沒(méi)有癡呆、雙相情感障礙、酒精所致的精神和行為障礙患者；康復(fù)中心沒(méi)有妄想性障礙患者。

2.3 長(zhǎng)期住院者的精神疾病嚴(yán)重程度

具體見表3。

患者精神疾病嚴(yán)重程度明顯不同，χ2=63.960，P=0.000。若將患者病情等級(jí)合并，輕度及以下（3家機(jī)構(gòu)分別為44、56、12 例）、中度及以上（分別為 30、10、33 例），重度及以上（分別為 10、0、1 例），則 χ2=50.961，P=0.000，顯示第三醫(yī)院患者的病情較重，康復(fù)中心患者的病情較輕。

表3 長(zhǎng)期住院患者的精神疾病嚴(yán)重程度（CGI-SI）（n）

2.4 長(zhǎng)期住院者合并慢性軀體疾病情況

具體見表4。

表4 長(zhǎng)期住院患者合并慢性軀體疾病情況（n）

3家機(jī)構(gòu)合并慢性軀體疾病的情況總體差異不明顯，χ2=5.728，P=0.057。但第三醫(yī)院作為二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其合并軀體疾病者顯著多于其他以康復(fù)托養(yǎng)為主的機(jī)構(gòu)，χ2=4.348，P=0.037。

3 討論

在精神病院中長(zhǎng)期住院現(xiàn)象普遍，尤其是二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為突出。但全國(guó)各地平均住院日差異較大，何謂長(zhǎng)期住院也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。研究中一般采用1、5[2]、10年[3]的時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行長(zhǎng)期住院分析。以難治性精神疾病患者藥物調(diào)整和判定療效的周期，及參考北京市平均住院日177.97 d[4]的2倍計(jì)算，本研究中采用了近年來(lái)使用較多的標(biāo)準(zhǔn)，即連續(xù)住院1年定為長(zhǎng)期住院。

本次調(diào)查的3家機(jī)構(gòu)均位于北京市朝陽(yáng)區(qū)，是北京市3種最具特色的以封閉式管理為主的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。其中，北京市朝陽(yáng)區(qū)第三醫(yī)院是公立的二級(jí)精神專科醫(yī)院，作為區(qū)精神衛(wèi)生中心，收治普通、重癥、老年的急慢性精神疾病患者，其主要職能為醫(yī)療，并具有康復(fù)功能，醫(yī)療環(huán)境較好；北京市朝陽(yáng)區(qū)垡頭大柳樹醫(yī)院是民辦的一級(jí)精神專科醫(yī)院，以收治慢性患者、康復(fù)期精神疾病患者為主，其職能包括醫(yī)療和康復(fù)；北京市朝陽(yáng)區(qū)精神病托管服務(wù)中心為民辦非醫(yī)療性質(zhì)的民政管理下的機(jī)構(gòu)，無(wú)醫(yī)療職能，主要接收康復(fù)療養(yǎng)的精神疾病患者，實(shí)行托管，協(xié)助藥物管理，進(jìn)行職業(yè)康復(fù)。

由于人口老齡化，老年精神疾病患者的比例逐漸增多，由于老年人對(duì)于醫(yī)療的依賴性較強(qiáng)，特別是由于慢性軀體疾病較多，主要集中于二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中治療。因此，本調(diào)查顯示第三醫(yī)院患者年齡顯著高于其他兩家機(jī)構(gòu)。但調(diào)查顯示患者年齡跨度較大，從19歲到82歲，說(shuō)明年齡和因此導(dǎo)致的勞動(dòng)力損害并非患者長(zhǎng)期住院的主要原因，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相同[5]。而由于醫(yī)療條件較好和社會(huì)對(duì)女性的關(guān)愛(ài)，選擇醫(yī)療條件較好的公立醫(yī)院長(zhǎng)期住院的女性患者比例也較高。由于第三醫(yī)院作為公立醫(yī)院設(shè)置時(shí)間較早，因此長(zhǎng)期住院患者平均住院時(shí)間較長(zhǎng)；而托管中心雖然設(shè)置時(shí)間稍短，但由于長(zhǎng)期托養(yǎng)的目的導(dǎo)致患者出院的機(jī)會(huì)很少，住院時(shí)間最長(zhǎng)。

調(diào)查顯示，長(zhǎng)期住院者中精神分裂癥患者占78.57%，高于同類報(bào)道中的67.72%[6]和62/75%[7]的比例，但低于住院5 年的 90.8%[2]、94.21%[8]和 10 年的 92%[3]的報(bào)道。精神分裂癥仍然是朝陽(yáng)區(qū)長(zhǎng)期住院的主要疾病，其次是智能障礙（精神發(fā)育遲滯、癡呆）、腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致的其他精神障礙（癲癇、腦血管病等）、雙相情感障礙等。但從長(zhǎng)期住院的疾病譜分析，多種疾病均可成為長(zhǎng)期住院的疾病理由，主要以重性精神障礙為主。由于不同機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件不同、職能不同，導(dǎo)致收治范圍的差異，使得一級(jí)醫(yī)院和托管機(jī)構(gòu)中病種相對(duì)單一。

而由于醫(yī)療條件和職能的差異，第三醫(yī)院作為區(qū)域精神衛(wèi)生醫(yī)療中心，其患者的疾病嚴(yán)重程度相對(duì)較重，合并慢性軀體疾病的患者比例相對(duì)較高。雖然托管中心患者的年齡、性別、疾病分布等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相近，但由于無(wú)醫(yī)療職能，無(wú)診斷治療權(quán)，患者獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)條件不足，導(dǎo)致其精神疾病的治療不滿意。

精神病患者長(zhǎng)期住院的情況客觀存在，原因是多方面的[3]。本次調(diào)查中精神疾病輕度及以下者112例 （占57.14%），說(shuō)明疾病并非不能及時(shí)出院的主要因素?；颊呖赡芤蚱渌虻闹萍s而難以出院，其中包括人們對(duì)精神疾病患者自主權(quán)的忽視、受患者監(jiān)護(hù)人及社會(huì)治安防控意識(shí)的影響等[9]。精神疾病患者不必要的長(zhǎng)期住院不僅對(duì)患者危害性極大，而且還會(huì)造成我國(guó)醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。應(yīng)該通過(guò)多種途徑開展精神衛(wèi)生知識(shí)的普及，加強(qiáng)社區(qū)管理和治療，以減少疾病的復(fù)發(fā)，減少患者家屬和社會(huì)對(duì)精神疾病患者的偏見。應(yīng)充分調(diào)動(dòng)家庭、社會(huì)各方面的積極性，關(guān)愛(ài)精神疾病患者，以使患者能夠得到家庭、社會(huì)更多的關(guān)愛(ài)和保護(hù)，為今后回歸家庭及社會(huì)打下良好基礎(chǔ)。

多種形式的機(jī)構(gòu)，服務(wù)于精神疾病患者，是社會(huì)的需要，符合“鼓勵(lì)社會(huì)資本以多種形式舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)，依法加強(qiáng)監(jiān)管，形成多元辦醫(yī)格局，滿足群眾多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求”的要求[10]。公立二級(jí)醫(yī)院、民辦一級(jí)醫(yī)院、民辦托管機(jī)構(gòu)，三者的性質(zhì)、級(jí)別、醫(yī)療條件不同，在精神疾病防治中的職能不同，其住院患者的基本情況和疾病狀況也不同。應(yīng)注意加強(qiáng)基層精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療能力建設(shè)，尤其應(yīng)理順和強(qiáng)化對(duì)各種托管機(jī)構(gòu)中精神疾病患者的醫(yī)療服務(wù)。不同類型的機(jī)構(gòu)各有特色，需要針對(duì)不同患者群體，通過(guò)多樣化的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)手段，保護(hù)患者的社會(huì)功能，減少和延緩殘疾的發(fā)生。

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