賓 勇 曹克剛 廖 萍

湖南省衡陽市中心醫(yī)院麻醉科，湖南衡陽 421001

舒芬太尼是一種高選擇性μ阿片受體激動(dòng)劑，硬膜外鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛效果確切，副作用小。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心肌毒性低，但麻醉起效較慢，兩者合用可能起效變快，作用時(shí)間更長(zhǎng)，副作用減少。本研究觀察羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或芬太尼用于剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜麻醉的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月～2010年5月本院收治的擬行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦54例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡22～35歲，體重50～75 kg，孕期38～41周，無硬膜外麻醉禁忌證，胎兒正常。將其隨機(jī)分為3組，每組18例。L組：0.75%羅哌卡因（阿斯利康）10 mL+0.9%氯化鈉溶液3 mL；F組：0.75%羅哌卡因10 mL+芬太尼（湖北人福藥業(yè)）60 μg+0.9%氯化鈉溶液共13 mL；S組：羅哌卡因10 mL+舒芬太尼（湖北人福藥業(yè)）10 μg+0.9%氯化鈉溶液共13 mL。3組產(chǎn)婦年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)方式差異無計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

3組產(chǎn)婦均術(shù)前30 min肌注東莨宕堿0.3 mg和苯巴比妥100 mg，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽合度、血壓及呼吸頻率。開放靜脈通路輸注乳酸林格氏液，左側(cè)臥位選L1～2或L2～3硬膜外穿刺，向頭置管3～5 cm，平臥后回抽無異常予以

2%利多卡因2 mL試驗(yàn)量，5 min確認(rèn)無腰麻跡象后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入已配好的藥液，以麻醉平面達(dá)T8感覺消退作判斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽合度、心電圖。如收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或低于90 mm Hg，立即手術(shù)床左傾15°～20°，同時(shí)靜注去氧腎上腺素 20～50 μg；心率下降 60/min以下則靜注阿托品0.2～0.3 mg。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄起效時(shí)間（感覺阻滯），最高平面及達(dá)到所需時(shí)間，感覺阻滯持續(xù)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)價(jià)采用改良Bromage評(píng)分[0分：雙下肢活動(dòng)自如；1分：雙下肢活動(dòng)自如，但有麻木感；2分：能屈膝和活動(dòng)雙腳；3分：只能活動(dòng)雙腳；4分：雙下肢不能活動(dòng) （以改良Bromage評(píng)分為2分判定為運(yùn)動(dòng)阻滯）]，記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間，所有時(shí)間記錄均以首次注藥時(shí)間為開始時(shí)間。麻醉質(zhì)量評(píng)分，0分：無痛；1分：可忍受的輕微疼痛；2分：需輔助用藥的明顯疼痛；3分：需改麻醉方式明顯疼痛。評(píng)分0～1分為麻醉滿意。記錄惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 for Windows軟件分析，所有資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)、卡方和率檢驗(yàn)（χ2和 u） ，組間比較采用F檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組感覺阻滯情況

F、S組起效時(shí)間和達(dá)最高平面時(shí)間比L組明顯縮短（P<0.05），感覺阻滯持續(xù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P<0.05）；與F組比較，S組起效時(shí)間明顯縮短（P<0.05），持續(xù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P<0.05）。 見表 1。

表1 3組感覺阻滯情況（±s）

表1 3組感覺阻滯情況（±s）

注：與L組比較，*P<0.05；與F組比較，#P<0.05

組別 起效時(shí)間（min）維持時(shí)間（min） 最高平面 達(dá)最高平面時(shí)間（min）L組F組S組9.8±1.6 7.6±1.2*6.1±1.4*#236±60 293±71*343±65*#T6（T5～T7）T6（T4～T7）T5（T4～T6）18±5 14±4*13±3*

2.2 3 組運(yùn)動(dòng)阻滯情況

L、S、F 組 3組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間分別為（13.3±1.4）、（13.1±1.1）、（12.2±1.2） min；運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間分別為（183±42）、（185±43）、（190±48） min；差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組運(yùn)動(dòng)阻滯情況（±s）

表2 3組運(yùn)動(dòng)阻滯情況（±s）

組別 運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（min）運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間（min）改良 Bromage評(píng)分（n）1分 2分 3分 4分L組F組S組13.3±1.4 13.1±1.1 12.2±1.2 183±42 185±43 190±48 2 3 3 8 7 7 5 6 7 3 2 1

2.3 3 組麻醉質(zhì)量評(píng)分

麻醉滿意度（0～1分者與每組總數(shù)的百分比）L、F、S組分別為 78%、89%、94%。F、S組兩組效果高于 L 組（P<0.05），S組的效果高于F組（P<0.05），3組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 3。

表3 麻醉滿意度的比較

3 討論

羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離明顯，臨床應(yīng)用安全性能高[1]。舒芬太尼為芬太尼的衍生物，脂溶性較芬太尼高，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且小劑量呼吸抑制輕，被越來越多地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)的椎管內(nèi)麻醉與鎮(zhèn)痛。局麻藥合用阿片類藥可增強(qiáng)硬膜外的麻醉效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，同時(shí)也可減輕局麻藥對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的作用[2]。

芬太尼或舒芬太尼注入硬膜外腔可經(jīng)過脂質(zhì)的硬脊膜滲入蛛網(wǎng)膜下腔，可與脊髓后角的阿片樣受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，增強(qiáng)了局麻藥麻醉效果[3]。另外芬太尼或舒芬太尼可抑制P物質(zhì)的釋放，使疼痛上行沖動(dòng)受阻，還可以抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，降低損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛作用[4]。有研究表明阿片類藥物可抑制A類和C類纖維的動(dòng)作電位和神經(jīng)傳導(dǎo)，有類似局麻藥的作用[5]。以上這些可能是硬膜外麻醉阿片類藥物與羅哌卡因合用時(shí)起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間短的原因。舒芬太尼親脂性約為芬太尼的2倍，更易通過血腦屏障等脂質(zhì)屏障，藥物進(jìn)入硬膜外腔后可迅速通過硬脊膜或神經(jīng)束膜進(jìn)入腦脊液，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，對(duì)μ受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)，故舒芬太尼感覺阻滯快于芬太尼，感覺阻滯作用時(shí)間長(zhǎng)于芬太尼[6]。本研究中芬太尼組和舒芬太尼組，下肢運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間沒有比羅哌卡因組增加，這是因?yàn)榱_哌卡因復(fù)合阿片類藥物應(yīng)用于硬膜外腔增強(qiáng)對(duì)脊髓后角感覺神經(jīng)阻滯，而對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果不明顯[7-8]。由于筆者使用的是小劑量的芬太尼或舒芬太尼，所以本研究中沒有出現(xiàn)皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外麻醉應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合等效劑量舒芬太尼或芬太尼的效果比應(yīng)用單一的羅哌卡因的效果更優(yōu)化，復(fù)合舒芬太尼感覺阻滯起效與達(dá)最高平面的時(shí)間比復(fù)合芬太尼縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間則延長(zhǎng)。因此，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)為更好的麻醉選擇。

[1]Cherng CH，Yang CP，Wong CS.Epidural fentanyel speeds the onset of sensory and motor blocks during epidural ropivacaine anesthesia[J].Anesth Analg，2005，101（6）：1834-1837.

[2]鄭紅，張慶.舒芬太尼靜脈或硬膜外給藥對(duì)子宮切除羅哌卡因硬膜外麻醉效果的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006，26（5）：804-806.內(nèi)布比卡因混合舒芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（6）：1031-1032.

[4]姚繼紅，楊艷梅.舒芬太尼混合羅哌卡因硬膜外麻醉在全子宮切除患者中的應(yīng)用[J].河南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，29（1）：64-65.

[5]謝輝，王迎軍，劉春喜.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，16（10）：3881.

[6]于帶弟，徐道妙.左旋布比卡因復(fù)合等效劑量芬太尼或舒芬太尼用于婦科硬膜外麻醉效果比較[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17（3）：546-548.

[7]張咸虎.舒芬太尼與芬太尼在骨科手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用比較[J].中國(guó)煤炭醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（2）224-225.

[8]張靜，陳永亮，曹濟(jì)宏，等.羅哌卡因復(fù)合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（7）：603-604.