孫樹梅 王玉平 王興光

剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床解決剖宮產(chǎn)的主要手術(shù)之一，近年來由于一些社會因素使剖宮產(chǎn)率越來越高，而擇期剖宮產(chǎn)因未臨產(chǎn)，大多數(shù)胎頭高浮，胎頭高浮是剖宮產(chǎn)術(shù)中娩出困難的常見原因，為了順利取出胎頭，避免新生兒窒息及產(chǎn)婦損傷，我院對 180例產(chǎn)婦分兩組均采用腹部縱切口，子宮切口位置的不同進行對比觀察。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我院 2009.7～2010.7行擇期剖宮產(chǎn)的胎頭高浮產(chǎn)婦比例（初產(chǎn)婦147例，經(jīng)產(chǎn)婦33例），手術(shù)指征為社會因素、頭盆不稱、巨大兒、骨盆狹窄、均小骨盆等隨機分成兩組，各90例，兩組年齡均在19～41歲，平均年齡（27±2）歲，兩組產(chǎn)婦胖瘦、年齡、胎兒大小、產(chǎn)次等無明顯差異（P均＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉、腹部縱切口、即在臍恥間縱行切開腹部皮膚，依次打開腹腔各層進入腹腔，探查子宮雙側(cè)圓韌帶，判定子宮位置是否居中，選擇子宮切口切開的位置，取子宮下段橫切口，研究組的手術(shù)做法為，使助手在腹部下推宮底，術(shù)者左手在子宮下段胎頭處輕輕向下推壓胎頭，使胎頭稍下降，于胎頭枕骨下緣部位或以上1cm處橫行切開腹膜反折及子宮肌層1～2cm，深度達1～2mm，然后用彎止血鉗分離子宮肌層，破膜后吸凈羊水，再用兩食指向兩側(cè)鈍性撕開子宮切口約10cm，如子宮下段較窄切口較小，可向兩側(cè)弧形向上延長。若胎頭先露位于子宮切緣上，助手以適當?shù)牧α肯蛳峦茐簩m底，使胎頭固定不回縮，手術(shù)者右手托胎頭、翹起，利用屈肘上托力將胎頭拖向子宮切口，同時左手向上牽拉子宮切口上緣，減少切緣對胎頭娩出阻力，使抬頭順利娩出，對枕橫位及枕后位將胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位后按上述步驟使胎頭娩出。對照組采用子宮下端剖宮產(chǎn)術(shù)，按傳統(tǒng)的常規(guī)方法。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、新生兒 Apgar評分、切開皮膚至胎兒娩出時間。

2 結(jié)果

兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)中情況比較：觀察組手術(shù)時間切開皮膚至胎兒娩出時間明顯短于對照組（P＜0.01），術(shù)中出血量明顯小于對照組（P＜0.01），新生兒Apgar評分明顯高于對照組，見表1。

表1 兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)情況比較

3 討論

子宮下段剖宮產(chǎn)繼古典式剖宮產(chǎn)后已在婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用多年[1]，并得到普及，但是對胎兒較大、胎頭位置較高的取頭比較困難并易發(fā)生新生兒窒息[2]；胎頭高浮是造成剖宮產(chǎn)術(shù)中取頭困難的主要原因[3]。本研究對胎頭高浮的患者，剖宮產(chǎn)采用腹部縱切口，選擇好恰當?shù)淖訉m切口位置使取頭困難發(fā)生率明顯降低。

本研究兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效快、阻滯效果好，利于手術(shù)操作，縮短胎兒娩出和手術(shù)時間，如果手術(shù)中肌松欠佳，子宮切口緊，易發(fā)生取頭困難及子宮切口撕裂。對子宮切口位置的選擇，本研究在切開子宮前先判斷胎頭高浮情況，選擇切口稍高，距離膀胱較遠，不易損傷膀胱，不推膀胱及反折腹膜，減少手術(shù)步驟及手術(shù)時間。加強術(shù)者與助手的配合，此點非常重要，選擇好子宮下段切口位置切開子宮漿肌層，破膜吸凈羊水后，助手按壓宮底，使胎頭下降并固定，術(shù)者右手托胎頭，同時左手牽拉子宮切口上緣，助胎頭娩出，減少子宮切口上緣對胎頭的阻力，增大胎頭娩出空間，運用力學杠桿原理很容易使胎頭仰伸，娩出胎頭及胎身。

選擇腹壁縱切口剪開腹直肌前鞘后縱形分離腹直肌，對腹直肌纖維損傷小不易分裂，利于術(shù)后恢復，再次手術(shù)局部組織粘連少，解剖層次清楚，不易損傷膀胱，本研究通過改變子宮切口位置，解決了頭高浮剖宮產(chǎn)取頭困難，縮短了取頭時間，減少了剖宮產(chǎn)并發(fā)癥及新生兒窒息率，值得廣泛推廣。

[1]李共茹,周玉玲.腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn) 96例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師（綜合版）,2007,9(6):67-76.

[2]包鳳蘭.擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭高浮手術(shù)術(shù)式探討[J].醫(yī)學信息2010,(12):3556-3557.