陳 倩，江孫芳，顧 杰，祝墡珠

自上世紀(jì)九十年代開始，隨著城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)保障體系的建立、健全，社區(qū)醫(yī)療獲得前所未有的迅速發(fā)展，全科醫(yī)師是社區(qū)全科醫(yī)療的主要執(zhí)行者。目前我國(guó)社區(qū)全科醫(yī)師主要由基層醫(yī)師經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)轉(zhuǎn)型而來(lái)，在全科醫(yī)學(xué)理念、臨床基本技能、個(gè)人綜合素質(zhì)、社區(qū)管理能力方面均不理想，培養(yǎng)一支高質(zhì)量、高素質(zhì)、服務(wù)社區(qū)的全科醫(yī)師隊(duì)伍勢(shì)在必行。本研究總結(jié)了近年來(lái)我國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)當(dāng)前如何開展全科醫(yī)師教育培訓(xùn)與能力評(píng)估進(jìn)行探討。

1 我國(guó)全科醫(yī)師教育和培訓(xùn)概況

1.1 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源現(xiàn)況 我國(guó)現(xiàn)有從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員年齡偏大、知識(shí)結(jié)構(gòu)老化、學(xué)歷和職稱偏低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求。2010年對(duì)全國(guó)28個(gè)重點(diǎn)城市共5 321家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的調(diào)查顯示，醫(yī)師的學(xué)歷構(gòu)成以大專學(xué)歷為主，東部、中部和西部分別占35.2%、40.5%和42.3%;醫(yī)師職稱構(gòu)成中，高級(jí)職稱的比例東部、中部和西部分別為10.5%、18.1%和17.1%，中級(jí)職稱分別為35.2%、47.8%和47.1%，初級(jí)職稱分別為54.3%、34.1% 和 35.8%［1］。

北京市18個(gè)區(qū)縣的20 754名衛(wèi)生技術(shù)人員中，社區(qū)醫(yī)師8 430人，社區(qū)護(hù)士5 211人，醫(yī)護(hù)比為1.6:1。25歲以下者占14.4%，25～34歲者占28.0%，35～44歲者占27.7%，45～54歲者占20.3%，55～59歲者占7.1%，60歲及以上者占2.5%。學(xué)歷以大專為主，占41.6%;其次為中專、技校和高中，占34.7%;社區(qū)醫(yī)師中以大專和本科學(xué)歷者較多，分別占40.5%和34.2%;社區(qū)護(hù)士學(xué)歷以中專、技校和高中為主，占50.4%。社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的職稱構(gòu)成，中級(jí)占32.7%，初級(jí)占29.5%。初、中、高級(jí)職稱人員的比例為8.5:5.5:1，社區(qū)醫(yī)師的職稱以中級(jí) (37.8%)和初級(jí) (27.2%)為主，社區(qū)護(hù)士以初級(jí)/師 (31.1%)和初級(jí)/士 (32.2%)為主［2］。

上海市閘北區(qū)的一項(xiàng)資料調(diào)查了9個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生技術(shù)人員 (醫(yī)生、護(hù)理、藥劑、醫(yī)技、公衛(wèi))707名，其中全科醫(yī)師162名、護(hù)理人員224名、公共衛(wèi)生醫(yī)師73名，三者之比約1:1.38:0.45，護(hù)理及公共衛(wèi)生人員缺乏。30歲以下人員157人 (22.2%)，31～40歲213人 (30.1%)，41～50歲90人 (12.7%)，50歲以上247人 (34.9%)，年齡結(jié)構(gòu)呈啞鈴狀分布。本科及以上學(xué)歷人員159人 (22.5%)，大專學(xué)歷247人 (34.9%)，中專及以下學(xué)歷 301人(42.6%)，其中共有大專學(xué)歷以上臨床、公衛(wèi)醫(yī)師228人，占67.7%，與《上海市2006～2010年衛(wèi)生人力發(fā)展規(guī)劃》中要求到2010年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師大專及以上學(xué)歷達(dá)到80%還有一定的差距。初、中、高級(jí)職稱人員的比例為146:26:1，初級(jí)職稱比例過(guò)高，而中、高級(jí)職稱人員不足［3］。

1.2 我國(guó)全科醫(yī)師教育和培訓(xùn)現(xiàn)況 國(guó)外全科醫(yī)學(xué)教育主要包括:(1)醫(yī)學(xué)生的家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科教育;(2)家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn);(3)家庭醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育模式有:(1)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)知識(shí)教育;(2)畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育;(3)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn);(4)全科醫(yī)師繼續(xù)教育。

當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育的另一種重要形式是針對(duì)在職人員的全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)，這是我國(guó)接受全科醫(yī)學(xué)教育人數(shù)最多的教育方式。由于參加全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)的人員原來(lái)接受普通醫(yī)學(xué)教育的程度有很大差異，從大學(xué)本科到?？啤⒅袑＜爸袑Ｒ韵露加?，這些人員實(shí)際的普通醫(yī)學(xué)知識(shí)水平懸殊。應(yīng)從我國(guó)全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)的實(shí)際情況出發(fā)，根據(jù)學(xué)員的具體情況，在進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)教育的同時(shí)適當(dāng)強(qiáng)化普通醫(yī)學(xué)知識(shí)，尤其是與全科醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)的交叉性學(xué)科知識(shí)。在培訓(xùn)過(guò)程中要重視培訓(xùn)效果的評(píng)估，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃、教學(xué)方式。

1.3 我國(guó)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)需求調(diào)查 北京市衛(wèi)生局對(duì)城八區(qū)137個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、524名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的調(diào)查資料顯示，社區(qū)全科醫(yī)師有強(qiáng)烈的培訓(xùn)意愿，81.1%的全科醫(yī)師認(rèn)為崗位培訓(xùn)對(duì)于提高個(gè)人專業(yè)技能有幫助，81.7%認(rèn)為有必要接受崗位培訓(xùn);但培訓(xùn)內(nèi)容重復(fù)性過(guò)高，并且缺乏實(shí)踐內(nèi)容是現(xiàn)有崗位培訓(xùn)存在的主要問(wèn)題，當(dāng)前社區(qū)的實(shí)際培訓(xùn)需求主要集中在臨床實(shí)踐技能、慢性病康復(fù)與管理、社區(qū)常見(jiàn)病診治及行為醫(yī)學(xué)技能運(yùn)用方面;62.4%的全科醫(yī)師認(rèn)為理論與實(shí)踐相結(jié)合是最佳的教學(xué)方式，而對(duì)于目前常用的專題討論和單純理論授課的認(rèn)同率僅為13.0%和2.2%［4］。

山西省2 050名社區(qū)醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查顯示，社區(qū)醫(yī)師對(duì)全科醫(yī)學(xué)概論、急診醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)、各科臨床實(shí)踐技能、健康教育與健康促進(jìn)等培訓(xùn)內(nèi)容的需求程度較高，應(yīng)答比例均在90%以上;社區(qū)醫(yī)師對(duì)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、方式、教材、形式的選擇分別以6～12個(gè)月、臨床教學(xué)醫(yī)院、在崗執(zhí)業(yè)培訓(xùn)、全國(guó)統(tǒng)編教材、理論講授案例討論和科室輪轉(zhuǎn)最多［5］。

1.4 我國(guó)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)現(xiàn)有問(wèn)題 我國(guó)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)的問(wèn)題主要集中在:(1)課程設(shè)置缺乏針對(duì)性，難以調(diào)動(dòng)學(xué)員們學(xué)習(xí)的積極性;(2)學(xué)員年齡、層次、要求參差不齊，難以形成規(guī)范、統(tǒng)一的教學(xué)體系; (3)全科醫(yī)學(xué)師資不足，缺乏社區(qū)指導(dǎo)教師，部分社區(qū)醫(yī)師有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、但缺乏帶教能力;而臨床培訓(xùn)基地的部分教師全科醫(yī)學(xué)理念不強(qiáng)，臨床教學(xué)中沒(méi)有充分體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)思維方式和醫(yī)療特色; (4)缺乏評(píng)估、反饋機(jī)制，使培訓(xùn)流于形式;(5)全科醫(yī)師社區(qū)實(shí)習(xí)基地尚未健全。

2 我國(guó)全科醫(yī)師教育和培訓(xùn)方法探討

2.1 對(duì)象 我國(guó)目前的全科醫(yī)師教育培訓(xùn)對(duì)象主要為兩大類:(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的在崗全科醫(yī)師，包括住院醫(yī)師 (低年、高年)、主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師;(2)畢業(yè)后?？漆t(yī)師培訓(xùn)中的全科專業(yè)醫(yī)師，包括應(yīng)屆畢業(yè)醫(yī)學(xué)生和低年住院醫(yī)師。

2.2 目標(biāo)

2.2.1 ACGME的六項(xiàng)核心能力 美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì) (The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)于1999年提出醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中的六項(xiàng)核心能力，包括診治病人 (patient care)、醫(yī)學(xué)知識(shí) (medical knowledge)、人際溝通能力 (interpersonal and communication skills)、職業(yè)精神素養(yǎng) (professionalism)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn) (practicebased learning and improvement)、基于醫(yī)療體系的行醫(yī) (system－based practice)，并針對(duì)這些能力建立、健全了相關(guān)的住院醫(yī)師考核、評(píng)估體系［6］。根據(jù)我國(guó)全科醫(yī)療的實(shí)際情況，這六項(xiàng)核心能力可轉(zhuǎn)化為五項(xiàng)培訓(xùn)目標(biāo):即與疾病相關(guān)的目標(biāo)(醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床技能)、與病人相關(guān)的目標(biāo) (在診治病人時(shí)充分考慮病人情境、遵醫(yī)性、成本效益等)、與服務(wù)體系相關(guān)的目標(biāo) (有效利用當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系、協(xié)調(diào)社區(qū)資源、通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作、進(jìn)行社區(qū)管理)、與職業(yè)價(jià)值觀相關(guān)的目標(biāo) (培養(yǎng)高尚的職業(yè)精神素養(yǎng))、與自身及職業(yè)發(fā)展相關(guān)的目標(biāo) (在醫(yī)療實(shí)踐中具備自我學(xué)習(xí)、自我評(píng)估、自我發(fā)展的能力)。

2.2.2 全科醫(yī)師的職能訓(xùn)練 全科醫(yī)師的職能主要體現(xiàn)在四個(gè)方面:(1)基層醫(yī)療，掌握較系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)，具備全科醫(yī)學(xué)思維能力和診療手段，同時(shí)應(yīng)具備自我學(xué)習(xí)、自我提高的能力;(2)預(yù)防醫(yī)學(xué)，具備三級(jí)預(yù)防觀念，并能在門診和社區(qū)服務(wù)中有效運(yùn)用與實(shí)施;(3)行為醫(yī)學(xué)，能將行為科學(xué)知識(shí)與技術(shù)應(yīng)用于疾病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)之中; (4)社區(qū)醫(yī)學(xué)，善于利用各種社區(qū)資源，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作，具有良好的社區(qū)綜合協(xié)調(diào)與溝通能力。

2.3 教育培訓(xùn)與能力評(píng)估方法

2.3.1 理論基礎(chǔ) 學(xué)習(xí)金字塔與能力金字塔是當(dāng)前進(jìn)行教育培訓(xùn)和能力評(píng)估的兩大理論支柱。學(xué)習(xí)金字塔 (learning pyramid)模型 (見(jiàn)圖1)是美國(guó)緬因州國(guó)家訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室的研究成果，這一理論最早由美國(guó)學(xué)者、著名的學(xué)習(xí)專家愛(ài)德加·戴爾發(fā)現(xiàn)并提出的。它用金字塔模型和具體數(shù)字直觀地展示了采用不同教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，學(xué)習(xí)者在2周后的知識(shí)保留率差異很大，其中傳統(tǒng)的理論授課學(xué)習(xí)效果最差 (僅為5%)，而閱讀、視聽及演示教學(xué)的效果也不理想 (分別為10%、20%和30%)。因此，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)培訓(xùn)方法正受到教師和學(xué)習(xí)者的質(zhì)疑，提倡以學(xué)習(xí)者為中心的創(chuàng)新教學(xué)法正逐步在臨床醫(yī)學(xué)教育中開展應(yīng)用。在學(xué)習(xí)金字塔中可以看到，小組討論、操作實(shí)踐和立即應(yīng)用的學(xué)習(xí)效果最為顯著，學(xué)習(xí)者2周后的知識(shí)保留率均在50%及以上，甚至可達(dá)90%。如何在全科醫(yī)師培訓(xùn)中科學(xué)運(yùn)用各種創(chuàng)新教學(xué)方法，是進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃設(shè)計(jì)的一項(xiàng)重要議題，也是解決目前我國(guó)全科醫(yī)師教育問(wèn)題的主要手段。

圖1 學(xué)習(xí)金字塔模型Figure 1 Learning pyramid model

Miller于1990年提出能力金字塔的概念 (見(jiàn)圖2)，把臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)分為知識(shí)記憶 (know)、知識(shí)整合 (know how)、知識(shí)轉(zhuǎn)化 (show how)和知識(shí)應(yīng)用 (do)4個(gè)階段［7］，形象地說(shuō)明了醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師在學(xué)習(xí)過(guò)程中由知識(shí)積累到臨床實(shí)踐能力形成、發(fā)展的過(guò)程。在全科醫(yī)師的教育培訓(xùn)中應(yīng)注重臨床實(shí)踐教學(xué)，著力于培養(yǎng)臨床思維、技能和實(shí)際臨床工作能力，并對(duì)實(shí)際效果建立有效的評(píng)估、反饋體系。

圖2 能力金字塔模型Figure 2 Competency pyramid model

2.3.2 臨床能力培訓(xùn)方法 在對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行崗位培訓(xùn)和畢業(yè)后培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)周期、學(xué)習(xí)者特性設(shè)計(jì)相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，選擇適宜的教學(xué)方法 (見(jiàn)表1)。

2.3.3 臨床能力評(píng)估方法 目前國(guó)內(nèi)外用于臨床能力考核與評(píng)估工具種類繁多，根據(jù)能力金字塔理論可以選擇運(yùn)用適當(dāng)?shù)墓ぞ?，?個(gè)階段均有其相對(duì)應(yīng)的考核與評(píng)估方法 (見(jiàn)表2)。知識(shí)記憶階段主要采用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)測(cè)試 (factual tests)，包括簡(jiǎn)答題 (essay question)、訓(xùn)練期中測(cè)試 (in training exam，ITE)等;知識(shí)整合階段多采用模擬臨床情境的測(cè)試方法 (clinical context based tests)，如病案討論 (case based discuss，CbD)、口試 (oral examination)、多重選擇題筆試(multiple－choice question，MCQ)等;知識(shí)轉(zhuǎn)化階段強(qiáng)調(diào)臨床能力的評(píng)估 (competence assessment)，目前國(guó)內(nèi)外最多選用的方法包括迷你臨床演練評(píng)估 (Mini－CEX)、臨床操作技能評(píng)估 (DOPS)、客觀結(jié)構(gòu)臨床測(cè)試 (OSCE);知識(shí)應(yīng)用階段則多選用實(shí)際工作表現(xiàn)的評(píng)價(jià)方法，如學(xué)習(xí)歷程記錄 (student portfolio)、導(dǎo)師評(píng)議 (preceptor rating)、360°評(píng)估 (360°evaluation)、醫(yī)學(xué)記錄審查 (medical record audits)等。在進(jìn)行全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)和畢業(yè)后培訓(xùn)時(shí)，也應(yīng)根據(jù)學(xué)習(xí)周期、學(xué)習(xí)者特性、考核目標(biāo)選擇適宜的考核評(píng)估方法，了解教學(xué)培訓(xùn)的成效 (見(jiàn)表2)。

表1 全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)與畢業(yè)后培訓(xùn)教學(xué)方法比較Table 1 Comparison of GP training approaches between in－service training and post－graduate training

表2 全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)與畢業(yè)后培訓(xùn)考核評(píng)估方法比較Table 2 Comparison of assessment approaches between in－service training and post－graduate training

3 討論

3.1 了解學(xué)習(xí)者特性與需求 目前接受全科醫(yī)師教育培訓(xùn)對(duì)象主要為在崗的社區(qū)全科醫(yī)師和“5+3”模式的畢業(yè)后全科專業(yè)醫(yī)師。在崗社區(qū)全科醫(yī)師均有一定的臨床與社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)，但年齡跨度大、學(xué)歷層次偏低、專業(yè)背景參差不齊，受訓(xùn)期限一般較短，其對(duì)培訓(xùn)的要求及期望值較高，希望在短期培訓(xùn)中提高臨床能力;畢業(yè)后培訓(xùn)的全科醫(yī)師絕大多數(shù)為應(yīng)屆畢業(yè)醫(yī)學(xué)生，資歷相近，受訓(xùn)期限長(zhǎng)達(dá)3年，易于接受新的教學(xué)模式與培訓(xùn)方法，需要完成從醫(yī)學(xué)生向社區(qū)全科醫(yī)師角色的轉(zhuǎn)化。

3.2 科學(xué)運(yùn)用各項(xiàng)教學(xué)評(píng)估方法 在崗培訓(xùn)時(shí)應(yīng)依據(jù)受訓(xùn)社區(qū)醫(yī)師的實(shí)際需求 (如學(xué)歷水平、職稱等級(jí)、接受能力、工作情況)采取脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)的方式開展系列主題培訓(xùn)、周期進(jìn)行，培訓(xùn)內(nèi)容著重專業(yè)知識(shí)新進(jìn)展與運(yùn)用，選擇講座結(jié)合案例討論、教學(xué)研討會(huì)、診療實(shí)踐等方法，形成以問(wèn)題為中心、實(shí)踐為手段、社區(qū)為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，采用多重選擇題筆試及病例報(bào)告 (MCQ/CbD)、迷你臨床演練評(píng)估及臨床操作技能評(píng)估 (Mini－CEX/DOPS)評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。

畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教學(xué)則分為理論學(xué)習(xí)、臨床教學(xué)基地培訓(xùn)和社區(qū)教學(xué)基地實(shí)踐3個(gè)階段分段分級(jí)系統(tǒng)培訓(xùn)，在教學(xué)形式上除課堂授課、床旁教學(xué)外，采用包括以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法 (PBL)教學(xué)、角色扮演、標(biāo)準(zhǔn)化病人、病例討論等多種方式結(jié)合，著重培養(yǎng)學(xué)員的臨床能力和醫(yī)患交流能力［8］。理論學(xué)習(xí)階段可采用多重選擇題筆試及訓(xùn)練期中測(cè)試考核醫(yī)學(xué)知識(shí)的記憶、整合情況，臨床和社區(qū)基地教學(xué)階段可選擇迷你臨床演練評(píng)估、臨床操作技能評(píng)估、學(xué)習(xí)歷程記錄、導(dǎo)師評(píng)議及360°評(píng)估等方法評(píng)估知識(shí)轉(zhuǎn)化、應(yīng)用能力，畢業(yè)考核時(shí)采用客觀結(jié)構(gòu)臨床測(cè)試的考核方式，能較好地評(píng)價(jià)學(xué)員的臨床知識(shí)、技能與態(tài)度，全方位評(píng)估學(xué)員的臨床能力。

3.3 建立整合式教學(xué)評(píng)估體系 見(jiàn)圖3。全科醫(yī)師的臨床能力較低一直以來(lái)是發(fā)展我國(guó)全科事業(yè)的阻力，目前內(nèi)容重復(fù)、理論脫離實(shí)踐的教學(xué)培訓(xùn)模式及形式單一的考核方法無(wú)法真正有效提升和評(píng)估全科醫(yī)師的實(shí)際臨床能力。整合式教學(xué)－評(píng)估理念提倡將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐技能教學(xué)、臨床能力考核評(píng)估三者有機(jī)結(jié)合，注重全科醫(yī)師的能力培養(yǎng)，整合運(yùn)用多種教學(xué)方法提升培訓(xùn)品質(zhì)，同時(shí)對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行全方位、多面向的能力評(píng)估，明確培訓(xùn)效果。

圖3 整合式教學(xué)－評(píng)估體系Figure 3 Integrated training－assessment system

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