趙千山，黃浩煒，何明亮，陳日朝，薛道金

（暨南大學醫(yī)學院附屬江門市中醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 江門 529000）

自發(fā)性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一種發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的腦血管疾病，發(fā)病1年后生存率僅為38%，致殘率為80%～95%［1，2］，而合并腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）的 ICH 臨床轉歸相當差［3］。動態(tài)顱內壓監(jiān)測是利用傳感器和監(jiān)護儀對顱內壓連續(xù)監(jiān)測，并以此為依據(jù)對患者調整脫水降顱壓治療。本研究對我院2010年3月至2012年9月收治的自發(fā)性腦出血破入腦室的患者進行顱內壓監(jiān)護治療，以期對ICH合并IVH治療上有更深入的了解，以降低病死率及致殘率?，F(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2010年3月至2012年9月我院收治的自發(fā)性ICH破入腦室患者120例。選擇標準：發(fā)病后24 h內經(jīng)CT證實為自發(fā)性ICH破入腦室，GCS≤12分，自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者因需進一步明確病因和針對性手術治療未納入；合并其他專科嚴重疾病可能影響預后者未納入；入選患者中，男63例，女57例，年齡17～79歲，平均年齡60.4歲；深昏迷9例（GCS 3～5分），中度昏迷40例（GCS 6～8分），淺昏迷71例（GCS 9～12分）。其中86例有明確高血壓病史，21例有無高血壓病史不詳，13例明確無高血壓病史。將患者隨機均分為2組：治療組（60例）：側腦室穿刺引流+持續(xù)性顱內壓監(jiān)護；對照組（60例）：單純側腦室穿刺引流。患者均知情同意。2組患者在CT上顯示的出血體積及中線移位<10 mm情況比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。兩組性別、年齡及治療前GCS評分比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05，表1）。

1.2 治療方法

2組患者在常規(guī)治療的基礎上，均行側腦室穿刺置管外引流，必要時加血腫腔置管引流。治療組采用腦室穿刺置管法，使用顱內壓監(jiān)測儀（美國強生公司Cadman ICP EXPRESS）和MICROSRTMICP傳導器，連續(xù)監(jiān)測7～10 d。根據(jù)監(jiān)測的顱壓值調整脫水藥劑量和引流高度及引流量，使其壓力盡量保持20 mmHg以下，如壓力仍≥30 mmHg則選擇開顱手術。對照組除無顱內壓監(jiān)測外其他治療相同。

1.3 療效觀察與評價

比較2組患者術后1周GCS評分和2周總體病死率、總體預后、總體未死亡患者致殘及再出血情況（復查CT血腫增大或者腦室內積血增多超過20%以上者，判定為再出血）。6個月后隨訪，根據(jù)GOS評分和Barthel指數(shù)評分對預后作出評價，＞60分為良好，≤60分為不良。

1.4 統(tǒng)計學處理

利用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者GCS評分、總體病死率和總體預后比較

2組患者治療1周后GCS評分差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 2。

2.2 2組患者總體病死率、總體預后、致殘情況及再出血比較

治療組患者病死率、預后良好率、重度殘疾率、再出血率低于對照組，預后良好率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 3。

3 討論

ICH是急性腦血管疾病中的危重類型，30 d的病死率為35%～52%，其中絕大部分死亡在2周內［4］。國外研究認為36%～50%的自發(fā)性 ICH 患者合并 IVH［5］。Tuhrim 等［6］報道合并IVH者30 d病死率為43%，而單純腦實質出血者的病死率僅為9%。

表1 2組患者性別、年齡及治療前GCS評分比較

表2 2組患者治療1周后GCS評分比較

表3 2組患者總體病死、總體預后、致殘情況及再出血比較

本研究結果顯示：與對照組比較，治療組總體病死率顯著降低（P<0.05），說明顱內壓變化比臨床癥狀出現(xiàn)早，通過監(jiān)測顱壓值變化及時采取手術措施，能夠挽救生命，證實顱內壓監(jiān)測十分必要。從GCS評分來看，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，而對照組再出血率較治療組高，考慮與未用顱內壓監(jiān)測調整導致顱壓波動大有關。治療組總體病死率和重度殘疾率較對照組低，說明在顱內壓監(jiān)測下調整引流和脫水降壓，能有效掌控腦血流量和腦灌注壓，可以改善患者預后，與文獻報道一致［7］。

由此可見，ICH合并IVH的患者單純腦室外引流雖然可以引流腦室的積血降低顱壓，但是此類手術后是否再出血無法預知和掌控，對于再次開顱手術時機的選擇也沒有統(tǒng)一標準，僅憑醫(yī)務人員個人經(jīng)驗觀察容易延誤病情，而顱內壓監(jiān)測的應用解決了這一難題。

顱內壓是神經(jīng)外科臨床中的一項重要指標，對疾病的判斷有重要參考價值。隨著對顱內高壓病理過程認識的不斷加深，顱內壓監(jiān)測被臨床廣泛接受，其操作簡便，測量準確性高。在美國就把顱內壓監(jiān)測寫進了《美國嚴重顱腦損傷處理指南》中［7］。近年來，許多學者研究認為通過顱內壓監(jiān)測和動脈血壓計算出腦灌注壓，監(jiān)測兩者壓力（顱內壓和腦灌注壓）比單純的顱內壓監(jiān)測更有臨床意義［8］。通過監(jiān)測腦灌注壓和顱內壓，把血壓控制在適當水平，保證合適的腦灌注［9］，防止腦缺血，對細胞修復和患者恢復極其重要。目前一般認為顱內壓15 mmHg以下（必要時放寬至20 mmHg甚至25 mmHg）、但同時腦灌注壓應保持在70～90 mmHg水平既可以預防腦缺血又可以防止過度灌注［10］。以往在沒有顱內壓監(jiān)測的條件下，也無法計算腦灌注壓，患者往往容易因血壓過高造成顱內再出血或過低造成腦缺血。

綜上所述，在ICH合并IVH治療中實施顱內壓監(jiān)測，根據(jù)患者顱內壓監(jiān)測數(shù)值變化調整引流管的高度及引流量，指導脫水以及手術治療，對于預防惡性顱高壓及腦疝形成，提高患者生存率，降低死亡率、致殘率都具有重要臨床價值。

［1］張文德，吳勤奮，鄒志浩，等．血腫腔鉆孔聯(lián)合側腦室置管引流治療老年性高血壓腦出血的臨床研究［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2011，l0（4）：410-412．

［2］Tuhrim S.Intracerbral hemorrhage-improving outcomg by reducing volume［J］.N Engl Med，2008，358（20）：2174-2176.

［3］Bhatia A，Gupta AK．Neuromonitoring in the intensive care unit．l．Intracranial pressure and cerebral blood flow monitoring［J］．Intensive Care Med，2007，33（7）：1213-l271.

［4］周宏珍，呂田明，申鵬，等.神經(jīng)生長因子與丹參對腦缺血再灌注海馬神經(jīng)元的保護作用［J］．南方醫(yī)科大學學報，2011，31（6）：965-969．

［5］Brain Trauma Foundation．Guidelines for the management of severe traumatic brain injury［J］．J Neurotrauma，2007，24（Suppl1）：106．

［6］Tuhrim S，Horowitz DR，Sacher M，et al.Volume of ventricular blood is an important determinant of outcome in supratentorial intracerebral hemorrhage［J］.Crit Care Med，1999，326（12）：617-621.

［7］Lavinio A，Menon DK．Intracranial pressure：why we monitor it how to monitor it，what to do with the number and what is the future?［J］．Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（2）：117-123．

［8］Farahvar A，Huang JH，Papadakos PJ．Intraeranial monitoring in traumatic brain injury ［J］．Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（2）：209-213．

［9］White H，Venkatesh B．Cerebral perfusion pressure in neurotrauma：a re-view［J］．Anesth Analg，2008，107（3）：979-988．

［10］馬青峰、賈建平，薛素芳，等.急性腦梗死患者血管異常與CT灌注成像及臨床預后關系的研究［J］．首都醫(yī)科大學學報，2010，31（2）：149-153．