潘俊峰 周 科 張丹峰 王 耕

湖北省十堰市湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院血管外科，湖北十堰 442000

隨著現(xiàn)代外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷增高，微創(chuàng)化治療既是外科醫(yī)生的機(jī)遇，又對(duì)其提出了挑戰(zhàn)，應(yīng)運(yùn)而生的日間手術(shù)在常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治上，提出了微創(chuàng)、快捷等要求。下肢淺靜脈曲張作為血管疾病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，而且因?yàn)槁殬I(yè)的特殊性，大量女性患者對(duì)于微創(chuàng)和美觀的要求也日益增高。近年來(lái)，本院應(yīng)用靜脈腔內(nèi)激光結(jié)合泡沫硬化的雜交手術(shù)[1]替代傳統(tǒng)靜脈結(jié)扎及抽剝術(shù)和靜脈腔內(nèi)激光治療 （endovenous laser treatment，EVLT），在下肢靜脈曲張的微創(chuàng)化治療方面進(jìn)行了積極的探索，并取得了滿意的近期療效。2010年4月～2011年10月，將在本院的135例下肢靜脈曲張的手術(shù)病例隨機(jī)分為A、B、C 3組，對(duì)這三種方法進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組病例依照入院時(shí)間順序，隨機(jī)分組，且均符合以下條件：（1）單純下肢靜脈曲張按修訂后的CEAP分級(jí)[2]C2～C4需行手術(shù)。（2）初次手術(shù)病例。（3）術(shù)前均行下肢深靜脈彩超或造影，深靜脈無(wú)血栓形成。（4）同一組手術(shù)醫(yī)生施術(shù)。入組病例情況，A 組：男 14例，女31例，年齡 21～67歲，平均 43.2歲；病程最短 3個(gè)月，最長(zhǎng)23年，平均（8.72±3.24）年，其中，左下肢30例，右下肢 15例；其中，C216例，C315例，C414例。B組：男15例，女30例，年齡23～71歲，平均45.7歲；病程最短6月，最長(zhǎng) 35 年，平均（9.21±4.04）年，其中，左下肢 28 例，右下肢17例；C213例，C316例，C416例。C 組：男 16例，女 29例，年齡26～63歲，平均43.2歲；病程最短1月，最長(zhǎng)29年，平均（8.44±3.56）年，其中，左下肢 30 例，右下肢 15 例；C215 例，C317例，C413例。分析3組病例的性別、平均年齡、左右側(cè)、病程時(shí)間、臨床分級(jí)經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)手術(shù)組（A組）：取腹股溝韌帶中點(diǎn)下2 cm平行切口，分別結(jié)扎、切斷大隱靜脈5個(gè)屬支；距根部0.5～1.0 cm結(jié)扎、切斷大隱靜脈近心端，遠(yuǎn)心端插入剝脫器至膝下，于遠(yuǎn)心端結(jié)扎后抽剝出大隱靜脈主干；于術(shù)前標(biāo)記剝脫出小腿部曲張靜脈團(tuán)或分段結(jié)扎。

腔內(nèi)激光手術(shù)組 （B組）：術(shù)前準(zhǔn)備并調(diào)試DIOMED治療儀，設(shè)定激光發(fā)射功率為12～15 W（主干部分應(yīng)用15 W，小腿部迂曲靜脈12 W），脈沖時(shí)間為1 s，間隔1 s。準(zhǔn)備18號(hào)帶套管針、超滑導(dǎo)絲、4F或5F直形導(dǎo)管、400 μm直徑光纖。于內(nèi)踝上方1～2 cm處或膝關(guān)節(jié)水平大隱靜脈體表投影處進(jìn)行穿刺或應(yīng)用彩色多普勒超聲引導(dǎo)法[3]穿刺，并送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管、光纖，以光纖頂端的紅外光閃爍為標(biāo)志，順行將光纖送至腹股溝韌帶下方2～3 cm處。用手壓迫紅外光閃爍標(biāo)志處，使靜脈壁收縮閉合，同時(shí)緩慢后撤導(dǎo)管、光纖并發(fā)射激光，完成主干的治療。于術(shù)前標(biāo)記的小腿部曲張靜脈團(tuán)或明顯迂曲靜脈處，用18號(hào)帶套管針多點(diǎn)穿刺插入光纖后同法治療。治療完成后彈力襪或彈性繃帶加壓包扎。注意：（1）發(fā)射激光前，將導(dǎo)管后撤1.5～2.0 cm，使光纖頂端與導(dǎo)管頭保持一定的距離。 （2）每個(gè)激光脈沖治療0.5～1.0 cm靜脈主干；（3）發(fā)射激光時(shí)將導(dǎo)管和光纖同步緩慢后撤（根據(jù)術(shù)前彩超所示靜脈直徑調(diào)整后撤速度），而間隔期停止。本組病例脈沖應(yīng)用40～80個(gè)，平均60個(gè)左右。

腔內(nèi)激光結(jié)合泡沫硬化手術(shù)組 （C組），主干治療同B組，區(qū)別在于：以光纖頂端的紅外光閃爍為標(biāo)志，在送入光纖的同時(shí)在體表標(biāo)記大隱靜脈主干，直至膝關(guān)節(jié)水平，激光治療也止于膝關(guān)節(jié)水平；發(fā)射激光前用0.5%利多卡因沿標(biāo)記行局部浸潤(rùn)麻醉。小腿部曲張淺靜脈不行激光治療。激光治療完成后，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記，用1%的聚桂醇（中國(guó)陜西天宇制藥有限公司）或進(jìn)口聚乙二醇單十二醚所制的泡沫硬化劑，注入標(biāo)記血管或血管周邊。治療完成后同樣應(yīng)用彈力襪或彈性繃帶加壓包扎。注意：（1）取2～3 mL溶液加7～8 mL空氣用Tessari法充分混合成10 mL泡沫硬化劑；（2）膝關(guān)節(jié)下方扎止血帶，在曲張靜脈處選擇遠(yuǎn)心端穿刺，每次注射2 mL泡沫硬化劑；（3）注射后壓迫穿刺點(diǎn)及近心端曲張靜脈；（4）治療完成后，患肢抬高10～15 min。本組病例脈沖應(yīng)用30～40個(gè)，平均33個(gè)左右；硬化劑用量為2.5～9.0 mL，平均5.1 mL。

1.3 麻醉方法

A、B兩組均采用連續(xù)硬脊膜外麻醉，C組采用局部浸潤(rùn)麻醉。

1.4 3個(gè)月后隨訪情況

設(shè)定小腿部出現(xiàn)明顯迂曲靜脈（直徑大于0.5 cm）或靜脈團(tuán)的患者為復(fù)發(fā)。3組患者均得到隨訪，無(wú)一例失訪；其中，A組無(wú)一例出現(xiàn)明顯迂曲靜脈，B、C組均有1例患者出現(xiàn)明顯迂曲靜脈或靜脈團(tuán)。

1.5 觀察項(xiàng)目

分別統(tǒng)計(jì)、分析3組的平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間和3個(gè)月后復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用 χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較平均手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間，C組優(yōu)于A、B兩組，C 組與 A、B 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 A、B、C 3組的3個(gè)月后復(fù)發(fā)率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理三者相近（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間及3個(gè)月后復(fù)發(fā)率比較（±s）

表1 3組平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間及3個(gè)月后復(fù)發(fā)率比較（±s）

組別 例數(shù)（n） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 3月后復(fù)發(fā)率（%）A組B組C組45 45 45 64.2±17.1 43.3±11.5 22.7±6.3 11.2±4.1 9.2±4.3 3.8±0.7 0.00（0/45）2.22（1/45）2.22（1/45）

3 討論

作為大隱靜脈曲張最新的微創(chuàng)手術(shù)方法之一，靜脈腔內(nèi)激光治療（EVLT）有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)美觀等優(yōu)點(diǎn)。本院從2003年6月始應(yīng)用DIOMED激光進(jìn)行EVLT，也取得了較為滿意的療效；但治療中我們發(fā)現(xiàn)部分患者在小腿部出現(xiàn)淺Ⅱ度皮膚灼傷，究其原因認(rèn)為與小腿部迂曲靜脈團(tuán)與皮膚粘連緊密、發(fā)射激光功率偏大、局部激光治療治療時(shí)間偏長(zhǎng)等有關(guān)；在之后的治療中嘗試了注射0.9%氯化鈉溶液[4]、減小發(fā)射激光功率、加快光纖的后撤速度等方法，效果仍不能滿意。而在小腿部應(yīng)用泡沫硬化劑治療，并不增加這一并發(fā)癥，且療效滿意。

泡沫硬化劑避免了傳統(tǒng)硬化治療的一系列的并發(fā)癥，并且操作極為便捷。從安全性和有效性方面，2003年4月的《歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議》和2006年4月的《第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議》[5-6]肯定了它的有效性和安全性。筆者應(yīng)用聚桂醇或進(jìn)口聚乙二醇單十二醚制作泡沫硬化劑，根據(jù)術(shù)前彩超所示曲張靜脈的直徑選用4∶1或7∶3配制，均取得較為滿意療效。在整組患者中，我們最大劑量應(yīng)用了9 mL聚桂醇，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有異常并發(fā)癥出現(xiàn)，也證實(shí)了它的安全性；而又因價(jià)格優(yōu)勢(shì)，國(guó)產(chǎn)硬化劑聚桂醇較好地替代了進(jìn)口硬化劑聚乙二醇單十二醚[7]。

全部C組患者手術(shù)全部在局麻下完成，無(wú)需禁食和特殊術(shù)前準(zhǔn)備。本研究中雖未將術(shù)后并發(fā)癥作為觀察項(xiàng)目，將在以后研究中進(jìn)一步探討，但臨床觀察中發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛較輕且下床時(shí)間較早，較符合目前倡導(dǎo)的日間手術(shù)離院標(biāo)準(zhǔn)[8]。腔內(nèi)激光結(jié)合泡沫硬化手術(shù)有效地避免了小腿部皮膚灼傷、淺靜脈炎等并發(fā)癥，又因麻醉原因，術(shù)后恢復(fù)比單純EVLT治療更加快、更早；因無(wú)需在小腿部進(jìn)行物理性手術(shù)，避免了小腿部瘢痕，微創(chuàng)化和美觀度上比傳統(tǒng)手術(shù)方式更易讓病患，特別是年青女性患者接受和選擇。本研究中，為避免因潰瘍而影響統(tǒng)計(jì)學(xué)，選取CEAP分級(jí)中C2～C4單側(cè)肢體的靜脈曲張作為入組病例。比較3組的平均手術(shù)時(shí)間分別為 （64.2±17.1）、（43.3±11.5）、（22.7±6.3） min； 平均住院時(shí)間分別為（11.2±4.1）、（9.2±4.3）、（3.8±0.7） d； 平均手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間，腔內(nèi)激光結(jié)合泡沫硬化手術(shù)組優(yōu)于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。而復(fù)發(fā)率三者相近（P>0.05）。從以上數(shù)據(jù)表明，腔內(nèi)激光結(jié)合泡沫硬化手術(shù)是一種較為實(shí)用、便捷的微創(chuàng)手術(shù)方式，值得推廣。

[1]潘俊峰，吳玉竹，周科，等.激光聯(lián)合泡沫硬化雜交手術(shù)治療大隱靜脈曲張療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（11C）：3863-3864.

[2]美國(guó)靜脈論壇CEAP分級(jí)國(guó)際特別委員會(huì).共識(shí)報(bào)告—慢性靜脈病變 CEAP 分級(jí)法的修訂[J].中華外科雜志，2006，44（1）：59-61.

[3]謝瀟，劉艷萍，王中，等.彩色多普勒超聲引導(dǎo)PICC的方法與價(jià)值探討[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2010，19（3）：1933-195.

[4]蔣米爾，黃英，李維敏，等.DIOMED治療下肢靜脈曲張[J].臨床外科雜志，2003，11（5）：318.

[5] Breu FX，Guggenbichler S.European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy[C].Tegernsee，Germany Dermatol Surg，2004，30（5）：709-717.

[6]Breu FX，Guggenbichler S，Wollmann JC.2nd European consensus meeting onfoamsclerotherapy2006，tegernsee，germany[J].Vasc Dis，2008，37（Suppl 71）：S1-S29.

[7]劉小平，郭偉，賈鑫，等.聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床觀察[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2010，7（2）：75.

[8]安燚，王振軍.日間手術(shù)的概念和基本問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（1）：38-40.