景治濤，班允超，劉佳，李龍，趙正，杜紹楠，李志鵬，王運杰

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110001）

顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm，IA）的發(fā)病率約為2.3%～6%，多見于青壯年（平均年齡50歲），致殘率及死亡率高，由該病引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的死亡率為30%～40%，超過1/3的患者遺留有嚴重的神經(jīng)功能障礙，IA是一種嚴重危害人類生存健康的復雜疾病［1，2］。其中后循環(huán)動脈瘤發(fā)病率較低，約占顱內(nèi)動脈瘤的5%～15%［3］，死亡率和致殘率卻比前循環(huán)動脈瘤高，其原因主要是：（1）后循環(huán)周圍解剖結(jié)構復雜，與腦干和重要顱神經(jīng)關系密切，術中容易損傷；（2）術區(qū)位置過深，視野狹小，難以顯露；（3）巨大動脈瘤發(fā)病率較前循環(huán)高，手術難度增加；（4）夾閉術中難以保護動脈瘤周圍的穿通支血管，易造成缺血。

吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）血管造影是近年來新開展的用于神經(jīng)外科手術的一項技術，主要用于術中評估動脈瘤夾閉是否確切及有無殘留，它可以很好顯示穿通支血管，從而提供了一種解決上述問題的方法。我院于2007年1月至2012年1月在顱內(nèi)動脈瘤手術中應用帶有熒光造影功能的手術顯微鏡（Leica OH3 FL800）治療后循環(huán)動脈瘤患者20例，具體結(jié)果報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月至2012年1月我科手術治療的20例后循環(huán)動脈瘤患者，其中男患者8例，女患者12例，平均年齡45.5歲（27～68歲）。20例均為破裂動脈瘤（Hunt-Hess分級Ⅰ級10例，Ⅱ級8例，Ⅲ級2例），術前數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或三維 CT血管造影（three-dimensional computed tomography angiography，3D-CTA）診斷大腦后動脈瘤8例、小腦后下動脈瘤5例（血栓性動脈瘤1例）、基底動脈尖端動脈瘤4例、椎動脈瘤3例（夾層動脈瘤1例）。

1.2 熒光造影方法及預后評估

常規(guī)程序開顱，鏡下分離載瘤動脈、動脈瘤及其分支、穿通支，使相關血管需顯露確切無遮擋。造影過程：將25 mg ICG快速溶于2 mL無菌注射用水中，經(jīng)外周靜脈或中心靜脈導管快速注射，顯微鏡切換至熒光造影模式，通過顯微鏡顯示器觀察并記錄熒光顯影情況，術者可以同時在顯微鏡下操作不受影響。注射ICG后10 s左右動脈開始顯影，有效顯影時間可持續(xù)約12 min，之后熒光逐漸暗淡。鏡下可以觀察血管內(nèi)血流及動脈瘤夾閉情況。若手術中情況復雜，可以行多次熒光造影，間隔時間＞5 min即可再次得到滿意影像。術后常規(guī)隨訪3～15個月，評估GOS評分。

2 結(jié)果

2.1 造影表現(xiàn)

本組20例后循環(huán)動脈瘤患者均行開顱手術，術中共實施熒光造影43次，平均每例術中2～3次，相關血管顯影良好，且后續(xù)的造影均未受前次影響。造影發(fā)現(xiàn)4例動脈瘤頸殘留，鏡下調(diào)整動脈瘤夾位置后，再次造影可見殘留消失。2例患者出現(xiàn)了穿通支血管誤夾，經(jīng)調(diào)整動脈瘤夾位置后穿通支恢復通暢。1例血栓性動脈瘤患者，在行載瘤動脈成形后切除大部分血栓。1例椎動脈夾層動脈瘤患者，先行枕動脈－小腦后下動脈架橋術后，夾閉動脈瘤近心端椎動脈，造影示架橋動脈通暢。

2.2 預后情況

GOS評分5分（完全正常）15例，4分（中度殘疾）4例，3分（重度殘疾）1例。術后1周和3～6個月分別行3DCTA或DSA檢查。結(jié)果與術中ICG造影一致，未發(fā)現(xiàn)載瘤動脈閉塞及瘤頸殘留等非預期的結(jié)果。圖1為1例左側(cè)大腦后動脈瘤患者影像，夾閉后的ICG造影發(fā)現(xiàn)P2發(fā)出的供應腦干的穿通支沒有顯影，重新調(diào)整動脈瘤夾位置后，再次造影此穿通支隨即顯影證明其通暢，術后恢復良好（圖1）。

3 討論

圖1 1例左側(cè)大腦后動脈瘤患者術前、術中及術后影像

顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤由于部位深在、空間小、巨型和大型動脈瘤比率高、鄰近腦干和重要顱神經(jīng)等原因，術中容易發(fā)生載瘤動脈及其分支、穿通支血管狹窄或痙攣、動脈瘤頸殘留［4］，術中DSA被認為是診斷和評價動脈瘤手術效果最直接和可靠的檢查方法［5］。但由于DSA價格昂貴、操作復雜，延長手術時間，在大多數(shù)的神經(jīng)外科中心無法開展［6］。隨著技術的不斷進步，ICG造影已經(jīng)可以整合到手術顯微鏡當中，作為動脈瘤手術當中的常規(guī)輔助操作。相對DSA，ICG造影能夠在不影響術者顯微操作的同時提供實時的血流信息，顯示殘留的動脈瘤頸，包括清晰顯示細小動脈，并可以此為依據(jù)及時調(diào)整動脈瘤夾的位置，減少腦組織缺血時間，非常適合動脈瘤手術的術中監(jiān)測［7，8］。

ICG造影的最佳顯影時間為30 s～2 min，之后熒光的亮度逐漸衰減，術者通常在1 min以內(nèi)即能做出判斷；在病情復雜時，可以通過觀看熒光血管造影的錄像進行精細判斷。間隔15 min以上的再次熒光血管造影不受上次造影的影響。在我們的研究中，由于手術顯微鏡整合了ICG造影功能，因此不影響術者的顯微操作，術者能迅速確認和調(diào)整動脈瘤夾的位置，有效減少了血管狹窄導致的腦缺血時間，同時避免出現(xiàn)常規(guī)剪開動脈瘤導致活動性出血的局面。

對于本組的20例患者，所有相關血管ICG造影顯示清晰，其中4例觀察到了直視下無法確定的殘留動脈瘤頸，并通過調(diào)整瘤夾達到了完全夾閉，其中1例椎動脈夾層動脈瘤患者，先行枕動脈—小腦后下動脈架橋術后，夾閉動脈瘤近心端椎動脈，行ICG造影后，術中證實架橋及遠端血管通暢，術后DSA證實夾層動脈瘤不顯影，枕動脈—小腦后下動脈架橋通暢，術后患者經(jīng)過順利，預后良好。2例大腦后動脈發(fā)出的供應腦干的穿通支誤夾，重新調(diào)整動脈瘤夾位置后，再次造影此穿通支通暢。由此我們認為，對于位置深在、解剖關系復雜的后循環(huán)動脈瘤手術，ICG造影可以提供術中實時準確的血管內(nèi)血流信息，可以有效發(fā)現(xiàn)直視下不利觀察的動脈瘤頸殘留。更有意義的是ICG造影清晰顯示了術區(qū)穿通支動脈，可以評估動脈瘤夾閉對穿通支血管的影響，對于非預期的誤夾，可以及時做出調(diào)整，避免術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

因為熒光的穿透能力有限，相關血管必須無遮擋暴露于顯微鏡視野下，如果解剖顯露不完善、術區(qū)有組織或棉片遮擋、顯微鏡角度不良甚至動脈內(nèi)的硬化斑塊都會對顯影造成影響。因此在ICG造影前應做好充分準備，雖然在我們的研究中未發(fā)現(xiàn)ICG造影的嚴重不良反應（1例椎動脈夾層動脈瘤造影后出現(xiàn)短暫性高熱，給予甲強龍40 mg靜脈注射后很快好轉(zhuǎn)），但仍應避免不必要的反復造影。

綜上所述，ICG造影以其費用低廉、操作簡便、耗時短、精確度高的特點在近年來的腦血管病手術中得到了廣泛應用，尤其是對于高難度的后循環(huán)動脈瘤手術，合理使用ICG造影可以減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，并在一定程度上改善患者的預后。

［1］Bilguvar K，Yasuno K，Niemela M，et al.Susceptibility loci for intracranial aneurysm in European and Japanese populations［J］.Nat Genet，2008，40（12）：1472-1477.

［2］Dichgans M，Hegele RA.Update on the genetics of stroke and cerebrovascular disease［J］.Stroke，2009，40（5）：289-291.

［3］Wiebers DO，Whisnant JP，Huston J 3rd，et al.Unruptured intracranial aneurysms：natural history，clinical outcome，and risks of surgical and endovascular treatment［J］.Lancet，2003，362（9378）：103-110.

［4］劉維生，陳善文，趙繼宗，等.小腦后下動脈瘤的顯微外科治療［J］.首都醫(yī)科大學學報，2008，29，（3）：387-390.

［5］龐明武.蛛網(wǎng)膜下腔出血全腦血管造影38例臨床分析［J］.南方醫(yī)科大學學報，2010，30，（9）：2215-2218.

［6］Nanda A，Willis BK，Vannemreddy PS.Selective intraoperative angiography in intracranial aneurysm surgery：intraoperative factors associatedwithaneurysmalremnantsandvesselocclusions［J］.SurgNeurol，2002，58（5）：309-315.

［7］De Oliveira JG，Beck J，Seifert V，et al.Assessment of flow in perforating arteries during intracranial aneurysm surgery using intraoperative near-infrared indocyanine green videoangiography［J］.Neurosurgery，2007，61（3 Suppl）：63-72.

［8］馬馳原，吳偉，史繼新，等.吲哚菁綠血管造影在顱內(nèi)動脈瘤手術中的初步應用［J］.中國腦血管病雜志，2007，4（12）：533-536.