魏麗敏，陳曉光

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

腹腔鏡手術(shù)因損傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床［1］，但術(shù)中由二氧化碳氣腹誘發(fā)的強烈應激反應可引起患者（尤其是老年患者）機體循環(huán)、內(nèi)分泌、代謝及免疫等一系列改變，因此對麻醉管理要求增高。臨床需要足夠的麻醉深度以抑制應激刺激，并且不影響麻醉蘇醒質(zhì)量。不同的麻醉方法和麻醉藥物對機體應激反應的抑制程度不一［2～4］，增加麻醉深度雖可減輕應激，但可能會增加患者術(shù)后蘇醒延遲的現(xiàn)象。舒芬太尼是一種強效阿片類藥物，且對心血管影響小、對呼吸抑制輕，有研究證明阿片類藥物可通過抑制垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及 β 內(nèi)啡肽或作用于應激激素前體，來抑制機體應激反應［5］。丙泊酚具有代謝迅速、無蓄積的優(yōu)點，七氟烷具有較好的血流動力學穩(wěn)定性，同時喉罩（Supreme-LMA）能更好的降低老年患者氣管插管應激反應。目前國內(nèi)外關(guān)于術(shù)中持續(xù)輸注舒芬太尼復合不同麻醉藥物對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者的應激反應的抑制及蘇醒質(zhì)量的研究較少。本研究通過觀察舒芬太尼復合丙泊酚麻醉對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者應激反應及蘇醒質(zhì)量的影響，并與七氟烷復合舒芬太尼麻醉比較，為老年患者在選擇合適的麻醉方法和合理的麻醉用藥方案時提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

本研究已通過本院倫理委員會批準，并與患者家屬簽署知情同意書。2011年4月至9月，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者40例，性別不限，年齡60～75歲，ASAⅠ或Ⅱ級，術(shù)前無精神、神經(jīng)疾病史，無嚴重肝、腎和心血管疾病，未長期服用阿片或苯二氮卓類藥物，無糖尿病、內(nèi)分泌紊亂及肥胖（體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2）。隨機分為丙泊酚組（P組）和七氟烷組（S組），每組20例，無麻醉前用藥。

1.2 麻醉方法

患者入室后，常規(guī)連接多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心電圖及脈搏血氧飽和度，連接A-2000XP型腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀（美國Aspect公司）。于左下肢建立靜脈通道，靜滴生理鹽水5 mL/kg，同時于左上肢肘靜脈留置套管針。麻醉誘導：2組均采用咪達唑侖0.05 mg/kg和舒芬太尼0.3 μg/kg，P組根據(jù)患者年齡和體質(zhì)量丙泊酚靶控輸注（target controlled infusion，TCI）3～3.5 μg/mL，同時靜注順式阿曲庫胺0.2 mg/kg。S組吸入七氟烷，揮發(fā)罐刻度為6%（新鮮氧流量設(shè)為6 L/min），同時靜注順式阿曲庫胺0.2 mg/kg。2組均待腦電雙頻譜指數(shù)降至50以下插入Supreme-LMA后，行機械通氣。麻醉維持：術(shù)中P組靶控輸注丙泊酚（TCI3～4μg/mL），S組吸入七氟烷1.5%～2.0%，2 組持續(xù)輸注舒芬太尼 0.2～0.3 μg·kg-1·h-1維持麻醉，呼吸末二氧化碳分壓保持在35～45 mmHg，在膽囊切除和關(guān)閉氣腹時分別停止應用舒芬太尼和丙泊酚或七氟烷。術(shù)中通過調(diào)節(jié)丙泊酚的輸入靶濃度或七氟烷的吸入濃度使患者腦電雙頻譜指數(shù)保持在45～55之間。

1.3 檢測指標

于患者入室（T0）、氣腹前（T1）、氣腹 20 min（T2）、術(shù)畢拔管后5 min（T3）記錄MAP和HR，并在上述各時點經(jīng)肘靜脈抽血采用放射免疫法測定ACTH、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（epinephrine，E）和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）濃度。同時記錄2組患者的蘇醒質(zhì)量［6］，包括自主呼吸恢復時間（停止麻醉至呼吸恢復的時間）、呼之睜眼時間（停止麻醉至呼之睜眼的時間）、意識完全清醒時間（患者完全清醒可配合麻醉師的各種指令行事）和拔管時間（停止麻醉至拔除氣管導管的時間）。蘇醒程度采用Steward蘇醒評分方法評估，滿分為6分，4分以上方可拔管、離室。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2組患者年齡、體質(zhì)量、性別構(gòu)成比、舒芬太尼用量、氣腹時間和手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2MAP和HR的變化

2組MAP和HR均在正常范圍內(nèi)。與T0時點比較，在 T1時點，P組 HR 降低（P<0.05），在 T2時點，P組MAP和HR明顯降低（P<0.05），S組MAP和HR升高（P<0.05）。見表1。S組T1時點HR變化程度低于P組（P<0.05），T2時點MAP和HR變化程度高于P組（P<0.01），T3時點2組變化程度的差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 2組患者在二氧化碳氣腹前后各應激激素的濃度（n=20）Tab.1 The stress hormone concentration in group P versus group S before and after CO2pneumoperitoneum（n=20）

表2 2組患者術(shù)中和術(shù)后各應激激素濃度的變化程度（n=20）Tab.2 The stress hormone concentration change degree in group P versus group S at intraoperation and postoperation（n=20）

2.3 激素水平的變化

與 T0時點比較，在 T2時點，P組 ACTH、Cor、E和NE降低（P<0.05），S組Cor、E和NE明顯升高（P<0.01），在 T3時點，2組 Cor和 NE 均升高（P<0.05）。見表 1。與 S組比較，T2時點 ACTH、Cor、E 和NE變化程度明顯高于P組（P<0.01），在T3時點ACTH和E變化程度的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。所有患者均未使用血管活性藥。

2.4 蘇醒質(zhì)量的對比

停止麻醉后，2組自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、意識完全清醒時間、拔管時間及Steward蘇醒評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 2組蘇醒質(zhì)量的比較（n=20）Tab.3 The recovery states in group P versus group S at time 1，time 2，time 3，time 4 and Steward score（n=20）

3 討論

近年來，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高及超聲刀、各類腔內(nèi)切割吻合器等器械的出現(xiàn)，有力地推動了腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展［7］，使得腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時間縮短，這就要求麻醉醫(yī)生在管理時既要達到一定的麻醉深度和保證患者血流動力學穩(wěn)定的同時，還要使術(shù)后患者清醒快且透徹，從而減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生，提高麻醉的安全性。由于老年人機體的增齡老化過程導致全身性生理功能降低，二氧化碳氣腹對機體的影響較大，若能采用降低術(shù)中二氧化碳氣腹影響的麻醉藥物或措施，則更能增加其優(yōu)越性。因此，本研究在麻醉方法上選用喉罩管理氣道和持續(xù)輸注舒芬太尼維持，全麻用藥簡單，靜脈或吸入全麻藥復合麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉，并對二氧化碳氣腹造成老年患者的應激反應和蘇醒質(zhì)量進行評估。

腹腔鏡手術(shù)不同程度致使老年患者術(shù)中應激反應增高，包括二氧化碳氣腹導致高碳酸血癥可引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加而影響血流動力學［8］，其中E的變化反映了腎上腺髓質(zhì)活動，NE的變化反映了整體的交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動。ACTH和Cor的血漿濃度都是應激反應的敏感指標，并且它們的同時增加與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴重程度相關(guān)［9］。

機體ACTH和Cor分泌有明顯晝夜節(jié)律變化，因此本研究選取每日首臺手術(shù)進行研究。由于各激素在人體血漿含量的正常值有一定范圍，將P組與S組的各個時點每種激素的均值直接進行比較可能因樣本數(shù)量帶來誤差，因此分別將P組和S組氣腹前、氣腹20 min及術(shù)畢拔管后5 min的4種激素值與入室值相減所得的差值來代表該激素在不同時點的變化程度，最后將2組同一時點的變化程度進行比較后發(fā)現(xiàn)有無統(tǒng)計學差異。

在T1時點2組Cor和NE未見差異，充分體現(xiàn)了應用Supreme-LMA的優(yōu)點：避免了因氣管插管所引起的心血管反應（由于咽喉刺激和氣管內(nèi)感受器受機械刺激引起交感—腎上腺系統(tǒng)活動亢進所致）［10］，同時減少了老年患者機體激素水平的大幅度波動。本研究T1時點P組HR降低，而與S組比較HR的差異無統(tǒng)計學意義，提示七氟醚能直接引起與劑量相關(guān)血壓下降，但使左室功能維持良好，對心率影響不大。

在手術(shù)中正常機體的垂體—腎上腺皮質(zhì)的反饋機制不是有效的，因此在S組T2時點ACTH和Cor兩種激素同時增加，至于哪種遞質(zhì)完全觸發(fā)垂體—腎上腺皮質(zhì)反應并不完全清楚。丙泊酚能抑制術(shù)中及術(shù)后機體的應激反應，使腎上腺髓質(zhì)及交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺釋放明顯減少［11］，而七氟烷不能抑制中央NE系統(tǒng)的激活，并因此使術(shù)中和術(shù)后兒茶酚胺增加［12］。本研究結(jié)果也證實這一點，T2時點P組ACTH、Cor、E 和 NE 降低，S組 Cor、E 和 NE 明顯升高，并且就變化程度而言，在T2時點S組明顯高于P組。血流動力學的變化被認為是應激反應的間接指標［13］，體現(xiàn)在T2時點4種激素和血流動力學變化的一致性。考慮丙泊酚和七氟烷的機體代謝方式不同，尤其老年患者藥代動力學發(fā)生改變，致使T3時點2組ACTH和E變化程度的差異有統(tǒng)計學意義。隨著二氧化碳氣腹撤除后，患者腹腔壓力很快減退，手術(shù)應激逐漸消失，血流動力學改變也隨之恢復至正常，與此同時各種麻醉藥物也停止應用，機體藥物濃度逐漸減少，麻醉深度逐漸減淺，所以在本研究中2組Cor和NE均升高。2組在T3血流動力學變化程度的無統(tǒng)計學差異，可能與手術(shù)時間短或老年患者舒芬太尼血漿半衰期延長有關(guān)。2組蘇醒質(zhì)量也無統(tǒng)計學差異，可能與手術(shù)時間較短或樣本量有關(guān)。

綜上所述，在老年患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)使用舒芬太尼復合丙泊酚能夠更有效抑制應激反應，應用喉罩麻醉效果滿意，有助于提高術(shù)后恢復的安全性并加快手術(shù)的周轉(zhuǎn)。本研究由于未涉及手術(shù)時間更長的其他腹腔鏡手術(shù)，故類似的研究應進一步深入，客觀評價腹腔鏡手術(shù)時間長短對機體應激和蘇醒質(zhì)量的影響。同時應激反應的機制復雜，還有待于更深入的研究來進一步揭示各種麻醉藥物的作用機制。

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