呂春

【摘要】弱勢(shì)群體醫(yī)療保障問(wèn)題是醫(yī)療保障制度改革中的難點(diǎn)，其存在的問(wèn)題是多方面的，主要包括醫(yī)療保障制度存在缺陷，醫(yī)療保障和救助資金明顯不足等。構(gòu)建弱勢(shì)群體醫(yī)療保障機(jī)制，需要采取健全醫(yī)療保障法規(guī)、建立多層次的醫(yī)療保障體系、加大保障資金投入力度等措施，進(jìn)而逐步解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體 醫(yī)療保障 醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)救助

城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體是社會(huì)轉(zhuǎn)型期間出現(xiàn)的一個(gè)特殊群體，主要是指憑借自己力量難以維持一般生活，需要國(guó)家和社會(huì)扶助、支持的社會(huì)困難群體。目前，我國(guó)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體主要包括下崗、失業(yè)人員、打零工維持生計(jì)的人、殘疾人和孤寡老人、進(jìn)城的農(nóng)民工以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，這些人群數(shù)量較大、收入不高、生活困難，他們的醫(yī)療保障現(xiàn)況令人擔(dān)憂，業(yè)已引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示：目前全國(guó)有近2000萬(wàn)城鎮(zhèn)人口沒(méi)有脫貧，再加上進(jìn)城的農(nóng)民工，全國(guó)有上億城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體，他們的生活保障水平很低，因此，迫切需要建立和完善弱勢(shì)群體醫(yī)療保障制度。

城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體的界定

本文所述弱勢(shì)群體是指那些生活在城市、在社會(huì)資源的分配過(guò)程中處于不利地位、生活處于相對(duì)貧困狀態(tài)、無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用以及易“因病致貧，因病返貧”的人群，具體來(lái)講主要包括困難企業(yè)、破產(chǎn)企業(yè)退休人員，在職職工和退休人員中的困難人群以及享受最低生活保障的城鎮(zhèn)居民、城郊失地農(nóng)民、職工家屬和進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民等。

弱勢(shì)群體是相對(duì)的，因此，在對(duì)城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體進(jìn)行界定時(shí)，不能僅依據(jù)某一方面的屬性或特征來(lái)界定，需要從弱勢(shì)群體的生活狀況、經(jīng)濟(jì)待遇、身體健康狀況以及是否已獲得醫(yī)療保障等方面綜合考慮。筆者認(rèn)為界定城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：首先看是否參保或享受醫(yī)保待遇，將沒(méi)有參?；蛭聪硎茚t(yī)保待遇的人群視為弱勢(shì)群體；第二看身體健康狀況和經(jīng)濟(jì)狀況，如果患者身體狀況較差且患病或傷殘后因支付醫(yī)療費(fèi)用而影響其基本生活的人群視為弱勢(shì)群體；第三看生活狀況，如果需要靠最低生活保障或社會(huì)捐助和救濟(jì)來(lái)維持基本生活的人群視為弱勢(shì)人群。只有對(duì)弱勢(shì)群體進(jìn)行科學(xué)界定后，才能有針對(duì)性地制定相應(yīng)的政策和措施。

城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障存在的問(wèn)題及原因

醫(yī)療保障制度存在缺陷。我國(guó)對(duì)弱勢(shì)群體的保障主要集中表現(xiàn)在養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和基本生活保障等方面，從理論上看，城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)療保障可以從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、基本生活保障、商業(yè)保險(xiǎn)以及社會(huì)救助等多個(gè)渠道獲得，但由于這一制度“既先天不足、又后天失調(diào)”的原因，導(dǎo)致大多弱勢(shì)群體沒(méi)有參與或被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍而游離于醫(yī)療保障制度之外。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在全國(guó)貧困群體中，有近70%的人沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，由于醫(yī)療保障的覆蓋面較窄，從而導(dǎo)致絕大多數(shù)弱勢(shì)群體難以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

獲得其他醫(yī)療保障的途徑非常有限。雖然我國(guó)社會(huì)福利和救濟(jì)制度實(shí)施已久，但是社會(huì)福利津貼數(shù)量很少，對(duì)大多數(shù)弱勢(shì)群體而言，這只能是“杯水車薪”，加之社會(huì)救濟(jì)和救助主要是解決弱勢(shì)群體的最基本生活問(wèn)題，很難解決他們的就醫(yī)、繳納醫(yī)保費(fèi)等問(wèn)題。因此，一旦弱勢(shì)群體生病就醫(yī)，就只能用低保金和救濟(jì)金來(lái)支付，這樣就會(huì)使弱勢(shì)群體陷入更加窘迫的境地。另外，目前的救助形式雖多種多樣，救助金額也在不斷上升，但各種救助計(jì)劃缺乏規(guī)范性的政府干預(yù)和主導(dǎo)，沒(méi)有建立有效的運(yùn)行和管理機(jī)制，加之社會(huì)和民間救濟(jì)的不穩(wěn)定性，容易出現(xiàn)救濟(jì)金額少、次數(shù)有限等問(wèn)題，從而導(dǎo)致救助效率難以達(dá)到最大化。

商業(yè)保險(xiǎn)可望而不可及。商業(yè)保險(xiǎn)原則上可抵御任何風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于弱勢(shì)群體而言，他們很難支付得起與自身風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的保險(xiǎn)費(fèi)。據(jù)相關(guān)調(diào)查，貧困人群參加各類商業(yè)保險(xiǎn)的比例很低，不到5%，其中參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的僅僅占0.5%。同時(shí)，目前各家保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)多屬附加類險(xiǎn)種，主要是附加重大疾病保險(xiǎn)和住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)等，而普通百姓（包括弱勢(shì)群體）最為關(guān)注的日常門診的醫(yī)療保險(xiǎn)則很少涉及，因此，弱勢(shì)群體很難擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

醫(yī)療保障和救助資金明顯不足。我國(guó)的醫(yī)療救助資金全部來(lái)源于政府的財(cái)政撥款，資金來(lái)源渠道狹窄。對(duì)于我們這樣一個(gè)人口眾多，貧困家庭所占比例較大的國(guó)家來(lái)說(shuō)，這不僅給國(guó)家造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使國(guó)家有限的財(cái)政支援的救助能力有限。同時(shí)，社會(huì)救助主要是解決弱勢(shì)群體的溫飽，對(duì)弱勢(shì)群體的看病就醫(yī)的作用微乎其微，救濟(jì)的金額和次數(shù)也十分有限。

構(gòu)建城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障機(jī)制的措施

應(yīng)高度重視弱勢(shì)群體醫(yī)療保障問(wèn)題。隨著我國(guó)社會(huì)保障體系的實(shí)施和完善，曾被忽略和遺忘的弱勢(shì)群體醫(yī)療保障問(wèn)題已引起社會(huì)的廣泛關(guān)注和重視，因?yàn)樗仁墙?jīng)濟(jì)問(wèn)題，也是社會(huì)問(wèn)題，同時(shí)又是涉及到社會(huì)穩(wěn)定的政治問(wèn)題。因此，政府各部門需要高度重視，齊抓共管，把弱勢(shì)群體醫(yī)療保障納入到政府的議事日程中去，制定相應(yīng)的政策措施，加大財(cái)政投入力度，以確保弱勢(shì)群體醫(yī)療保障的有效實(shí)施。

因地制宜，完善弱勢(shì)群體的醫(yī)保政策和制度。我國(guó)雖然已頒布實(shí)施了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《城市居民最低生活保障條例》及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度等，但這些法律法規(guī)主要是針對(duì)大多數(shù)人群來(lái)制定的，很少涉及弱勢(shì)人群。因此，政府應(yīng)進(jìn)一步完善社會(huì)保險(xiǎn)法律制度，充分考慮弱勢(shì)群體的地位和利益，增強(qiáng)對(duì)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障的法律支撐力度，最好能制定弱勢(shì)群體醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)，使之能真正覆蓋弱勢(shì)群體。同時(shí)政府需要采取特殊政策來(lái)解決目前弱勢(shì)群體“有病難醫(yī)、有病難保”的現(xiàn)象，修訂和完善現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，調(diào)整現(xiàn)有的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)捆綁式政策，加強(qiáng)政府投入和主導(dǎo)力度，輔以完善社會(huì)福利和救助體系，促使弱勢(shì)人群參與到醫(yī)療保險(xiǎn)中去，確保他們能夠享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

因勢(shì)利導(dǎo)，建立多層次的弱勢(shì)群體醫(yī)療保障體系。近年來(lái)，不少地方都在弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障方面做了大量的工作和努力，但全國(guó)尚未形成統(tǒng)一的行之有效的弱勢(shì)群體醫(yī)療保障方案，難以從根本上解決弱勢(shì)群體醫(yī)療保障問(wèn)題。筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主、以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)為輔、以社會(huì)醫(yī)療救助為依托的多層次的醫(yī)療保障體系，切實(shí)解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題。具體來(lái)說(shuō)，重點(diǎn)是將下崗、失業(yè)人員、農(nóng)民工、靈活就業(yè)人群、內(nèi)退人員等弱勢(shì)群體納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，可在一定程度上對(duì)現(xiàn)在一些困難企業(yè)的保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行必要的調(diào)整，酌情調(diào)低繳費(fèi)率，甚至允許其緩繳或少繳部份保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)失業(yè)人員、農(nóng)民工、殘疾人和孤寡老人等群體，應(yīng)采取社會(huì)福利和救助的方式給予幫助。

綜合考慮，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的銜接和轉(zhuǎn)換。根據(jù)弱勢(shì)群體的特點(diǎn)，充分利用各種可行的方法解決弱勢(shì)群體醫(yī)療保障問(wèn)題，對(duì)能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)，要求先由醫(yī)療保險(xiǎn)或其他辦法處理；對(duì)只能采取救助手段的對(duì)象或使用了其他途徑仍然困難的，應(yīng)由醫(yī)療救助給予幫助；對(duì)能借助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)解決醫(yī)療問(wèn)題的，可采用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)予以支持，減少因病致貧現(xiàn)象。

廣開(kāi)渠道，進(jìn)一步加大醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的投入力度。解決弱勢(shì)群體醫(yī)療保障問(wèn)題，投入是關(guān)鍵。鑒于弱勢(shì)群體的特殊性，他們很難通過(guò)自己的努力來(lái)解決看病就醫(yī)問(wèn)題以及醫(yī)保費(fèi)用的繳納問(wèn)題。因此，在弱勢(shì)群體的籌資體系中，應(yīng)實(shí)行“政府主導(dǎo)，社會(huì)支持”的多元化籌資模式，政府每年需要從預(yù)算中撥出一部分資金專門用于弱勢(shì)群體醫(yī)療保障。同時(shí)完善社會(huì)福利和救助制度，充分發(fā)揮慈善機(jī)構(gòu)、福利彩票、社會(huì)捐贈(zèng)捐助以及企事業(yè)、個(gè)人等多方支持的籌資渠道，從而切實(shí)解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題。

加強(qiáng)建設(shè)，合理配置基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源。由于城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體收入低，生活困難，抵抗疾病的能力極低，他們的醫(yī)療救治選擇在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行是最合理也是最實(shí)際的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是解決社會(huì)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障的理想模式，也是國(guó)際上醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)療保障體制的發(fā)展方向。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)都非常重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，如英國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占GDP的7.6%，卻做到了全民免費(fèi)醫(yī)療；新加坡醫(yī)療費(fèi)用只用了GDP的3%，實(shí)現(xiàn)了全民健保；香港醫(yī)療費(fèi)用占GDP的5%，全體市民看病都是免費(fèi)的。由于我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入嚴(yán)重不足，資源配置不合理，造成了社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備條件差，服務(wù)水平低，缺乏高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人才，無(wú)法滿足人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。因此，需要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，完善衛(wèi)生資源配置，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可獲性。

強(qiáng)化培訓(xùn)，增強(qiáng)弱勢(shì)群體的“自我造血”能力。由于弱勢(shì)群體收入低，生活貧困，無(wú)力獲得相應(yīng)的職業(yè)教育和培訓(xùn)，以致失去了再就業(yè)和創(chuàng)業(yè)的機(jī)會(huì)。而事實(shí)上，大多數(shù)弱勢(shì)群體通過(guò)職業(yè)培訓(xùn)，可以力所能及的從事一部分職業(yè)，從而改善自己的生活及提高看病就醫(yī)費(fèi)用的支付能力。因此，政府需要加大投入力度，高度重視弱勢(shì)群體的生活、醫(yī)療和職業(yè)培訓(xùn)，通過(guò)積極開(kāi)展職業(yè)教育與培訓(xùn)，大力拓展弱勢(shì)群體的就業(yè)渠道，增強(qiáng)弱勢(shì)群體的“自我造血”能力，進(jìn)而逐步解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題。

（作者單位：瀘州醫(yī)學(xué)院；本文為四川省瀘州市社科聯(lián)2012年立項(xiàng)資助課題“城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障現(xiàn)況調(diào)查及對(duì)策研究”的研究成果，項(xiàng)目編號(hào)：LZ12A30）