任 遠 劉如蘭 銀川市中醫(yī)醫(yī)院（銀川 750001）

筆者于2005年10月，采用十棗湯加味聯(lián)合胸膜腔局部治療晚期惡性腫瘤胸腔積液30例，并設(shè)對照組觀察，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 本組60例，男性39例，女性21例，年齡41～72歲，平均年齡53.5歲，所有病例均經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)結(jié)果證實，有明確原發(fā)灶者31例，胸水中找到癌細胞44例，49例胸腔積液為血性；肺癌37例，乳腺癌6例，消化道腫瘤16例，卵巢癌1例；胸腔積液為中量或大量；Karnofsky評分50～70分；預(yù)計生存期＞2個月。入選病例隨機分為治療組30例，男19例，女11例，年齡41～72歲，平均年齡54.4歲；對照組30例，男20例，女10例，年齡43～69歲，平均年齡51.9歲；兩組病例在性別、年齡、病程、臨床合并癥、治療前胸水定量檢測等方面的情況基本相似，兩組的臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，組間無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

治療方法 所有病例均不適宜進行全身化療或放棄化療，自愿接受中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

治療組采用加味十棗湯聯(lián)合胸膜腔局部治療。加味十棗湯：甘遂搗為散醋制0.5g，京大戟醋制1.5g，炙黃芪、生牡蠣、莪術(shù)、夏枯草各30g，茯苓、栝樓各20g，人參、葶藶子各10g，大棗劈開20枚。先將諸藥冷水煎2次共取藥汁600mL，后去滓納甘遂末，每日1劑，分3次，空腹及兩餐前溫服，連服2周。胸膜腔局部治療：采用單腔中心靜脈導(dǎo)管胸膜腔留置閉式引流，患者取坐位，心電監(jiān)護，B超確定穿刺位置，局部消毒，無菌操作，鋪巾，2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147）局部麻醉，將導(dǎo)管遠端開側(cè)孔防止導(dǎo)管阻塞，用穿刺針穿刺至積液流出，依次穿入導(dǎo)絲、拔穿刺針、沿導(dǎo)絲置入事先已開側(cè)孔的靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管置入胸膜腔10cm～15cm，拔導(dǎo)絲，局部固定，接一次性無菌引流袋。調(diào)節(jié)開關(guān)控制引流胸腔積液，遵循少量多次的方法，初次放液量＜800mL，B超提示積液為少量或引流不出后，予生理鹽水20mL＋順鉑（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20046375）20mg＋呋塞米（山東圣魯制藥有限公司，國藥準字H37021208）40mg＋地塞米松（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H37021969）10mg胸膜腔注入，肝素帽封閉引流管。囑患者每15min變換體位，前后持續(xù)45min至1h，使藥物與胸膜充分接觸，每周1次，共2次。

對照組行上述胸膜腔局部治療，每周1次，共2次。在此期間所有病例均不進行全身化療，4周后進行療效評價。

療效標準 按 WHO標準［1］判定療效：完全緩解（CR）：胸液消失持續(xù)1個月以上；部分緩解（PR）：胸液量經(jīng)治療后減少到治療前的1／2以上，并持續(xù)1個月以上；無效（NC）：治療前后胸液量改變不大，持續(xù)1個月以上；進展（PD）：治療后胸液量改變較治療前增加?？傆行剩海–R＋PR）／總例數(shù)×100%。生活質(zhì)量根據(jù)Karnofsky評分法進行評定：治療后1月評分增加≥10分為提高，增加或減少＜10分為穩(wěn)定，減少≥10分為下降。

統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)標準差表示，計數(shù)資料用率表示，應(yīng)用t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 兩組臨床療效及生活質(zhì)量評分比較見表1～2。

表1 兩組療效比較

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較

討 論 惡性胸腔積液多為惡性腫瘤后期胸膜轉(zhuǎn)移所致，嚴重影響患者呼吸和循環(huán)功能，快速有效控制胸水能明顯減輕患者痛苦，改善患者生存質(zhì)量。它屬中醫(yī)“懸飲”范疇，多為氣滯、血瘀、水飲互結(jié)，致體內(nèi)水液運化輸布失常，停積胸脅所致，本虛標實，虛實錯雜。在目前臨床治療中，多采用局部治療配合全身化療，毒副反應(yīng)較大，患者生存質(zhì)量不佳。然以“十棗湯”治療者報道較少，但臨床可獲良效［2］。筆者在《傷寒論》經(jīng)典方劑“十棗湯”基礎(chǔ)上，依據(jù)逐水與化瘀同用；益氣扶正以固本；化瘀與行氣并重的治療原則，自擬“加味十棗湯”并配合胸膜腔局部療法治療晚期惡性腫瘤胸腔積液取得良好的療效，可以明顯提高患者生活質(zhì)量。據(jù)臨床觀察，“瘀結(jié)化水”是疾病形成后期主要的病理表現(xiàn)，故治療中逐水必兼化瘀，以甘遂善行經(jīng)遂水濕，京大戟善瀉臟腑水濕之特性再配以莪術(shù)化瘀消積止痛，（注：甘遂有效成分難溶于水，臨床以散劑沖服療效較好）；本病本虛標實，且“邪之所湊，其氣必虛”，而毒藥攻邪，勢必傷及脾胃，故佐以大棗、黃芪、人參益氣健脾以扶正，使邪去而正不傷；在臨床治療中，還發(fā)現(xiàn)治療胸腔積液時宜化瘀行氣，而行氣又是化瘀的關(guān)鍵，且行氣必須從上中下三焦同時著手，單純著眼于一點是不夠的，故在基本方中加用黃芪補中氣，輔以葶藶子瀉肺氣，又用莪術(shù)破血行氣，使三焦隧道通利，水液始得下行。且茯苓、栝樓利水寬胸；牡蠣、夏枯草軟堅散結(jié)，諸藥合而用之，其逐水飲，除積聚，消腫滿之功甚著，經(jīng)遂胸脅積水皆能攻逐。臨床藥理實驗證明：十棗湯具有明顯減輕組織水腫的作用。黃芪、人參具有免疫調(diào)節(jié)的作用，能促進T、B淋巴細胞增殖，提高NK細胞活性的作用。同時配合采用單腔中心靜脈導(dǎo)管胸膜腔留置閉式引流療法安全、方便、有效，可以提高療效，改善預(yù)后［3］，經(jīng)筆者臨床研究證實加味十棗湯配合胸膜腔局部治療惡性腫瘤胸腔積液效果確切，且可使部分患者免受反復(fù)胸穿之苦，對胸膜粘連，積液粘稠抽水困難者尤為適宜。

［1］楊學(xué)寧.WHO腫瘤病灶分類及療效評價、抗癌藥物的毒性［M］／／吳一龍.肺癌多學(xué)科綜合治療的理論與實踐.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：390－394.

［2］馬 俊.十棗湯辨證治療胸腔積液38例［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（8）：1002－1003.

［3］唐學(xué)詢，陳德義，陳雨，等.惡性胸腔積液32例綜合治療體會［J］.腫瘤研究與臨床，2002，4（2）：33－144.