張 輝，郝寶順，鄭榮琴

縮窄性心包炎 (constrictive pericarditis，CP)是指心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心包包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病征［1］。CP多繼發(fā)于急性心包炎，在我國最常見的病因是結(jié)核感染，多是由于急性心包炎后纖維組織增生，造成心包增厚粘連，壁層與臟層融合鈣化。當(dāng)心包縮窄后，心室舒張期充盈受限，心房血量增多，心房增大，心室舒張期充盈減少，使心搏量下降。上下腔靜脈回流也因心包縮窄而受限，出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫等體循環(huán)淤血的表現(xiàn)［2］。CP自然預(yù)后不良，最終因為循環(huán)衰竭而死亡。治療該病的惟一有效措施是明確診斷后盡早手術(shù)［3］。但是CP多數(shù)起病緩慢，較為隱匿，入院診斷時易于漏診［4］，耽誤了診斷與治療時機(jī)，造成早期診斷困難的重要原因是其臨床表現(xiàn)的多樣性和非特異性。本研究通過對與CP有關(guān)的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，設(shè)置一個合理的診斷流程，以最大限度地減少CP的漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2011年10月，在我科檢查的臨床疑似CP的患者及漏診的CP患者共128例，最后經(jīng)病理確診為CP的患者共48例。

1.2 研究方法 通過癥狀 (胸悶、胸痛、發(fā)熱、腹脹、下肢水腫)、體征 (頸靜脈怒張、肝腫大、脾腫大、奇脈、心音減弱、心包摩擦音、心界擴(kuò)大)、生化檢驗 (貧血、轉(zhuǎn)氨酶增高、低蛋白血癥)、胸片 (胸腔積液、心影增大)、心電圖(低電壓、心房纖顫、心房撲動)、超聲檢查 (肝臟增大、脾臟腫大、下腔靜脈增寬且隨呼吸變化率＜50%［5－6］、心房擴(kuò)大、室間隔抖動、左房室瓣E峰吸氣相較呼氣相＞25%［7］、射血分?jǐn)?shù)減低、心包積液［8］、腹腔積液)6個方面進(jìn)行評估，通過多因素分析了解不同因素對CP的鑒別診斷作用，減少CP的漏診。

2 結(jié)果

2.1 對CP表現(xiàn)的臨床癥狀和實驗室檢查指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，其中胸悶、胸痛、發(fā)熱、腹脹、下肢水腫、肝脾腫大、轉(zhuǎn)氨酶升高、胸腔積液、室間隔抖動、左房室瓣E峰吸氣相較呼氣相＞25%、下腔靜脈增寬且隨呼吸變化率＜50%、心包積液、腹腔積液對于CP的診斷有統(tǒng)計學(xué)意義 (OR＞1)，而頸靜脈怒張、奇脈、心音減弱、心界擴(kuò)大、心包摩擦音、貧血、心影增大、低電壓、低蛋白血癥、心房纖顫、心房撲動、心房擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)減低對于CP的診斷無統(tǒng)計學(xué)意義 (OR＜1，見表1)。

表1 CP臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的多因素分析Table 1 Multivariate analysis of the CP clinical manifestations and tests

2.2 根據(jù)多因素分析的結(jié)果設(shè)計了診斷流程 (見圖1)，多數(shù)患者是以非特異性的癥狀和體征就診，生化檢查、心電圖和胸片會提供相關(guān)線索。上腹部超聲檢查有助于了解是否存在肝淤血的聲像，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生判斷病因，選擇較為廉價的心臟超聲或者進(jìn)一步實施心臟CT檢查，通過超聲或者CT的間接表現(xiàn) (如心包積液、室間隔抖動、左房室瓣E峰隨呼吸改變)或直接表現(xiàn) (心包增厚)做出診斷。而對于限制型心肌病，當(dāng)上述檢查難以鑒別時，可以通過有創(chuàng)檢查 (如心導(dǎo)管檢查或者心內(nèi)膜活檢)完成鑒別。

圖1 疑似CP患者的診斷流程Figure 1 The diagnostic process of suspected CP patients

3 討論

3.1 CP診斷中的各種影響因素 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，具有統(tǒng)計學(xué)意義的癥狀和體征，如胸悶、胸痛、發(fā)熱、腹脹、下肢水腫、頸靜脈怒張、肝腫大、脾腫大、奇脈、心音減弱、心包摩擦音、心界擴(kuò)大的特異性不明顯，但是，癥狀和體征中體循環(huán)淤血表現(xiàn)較明顯，而許多心臟疾病患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)改變，如胸悶、胸痛、腹脹、下肢水腫、肝脾腫大、心音減弱、心界擴(kuò)大與CP非常相似，沒有足夠的特異性。腔靜脈系統(tǒng)壓力升高的表現(xiàn)，對于CP的診斷有很大幫助，但是奇脈、頸靜脈怒張、心包摩擦音出現(xiàn)的概率較低，難以作為常規(guī)的排除標(biāo)準(zhǔn)，而心音減弱、心界擴(kuò)大特異性不佳。在實驗室檢查中同樣也沒有足夠的特異性，很多疾病會出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、低電壓、心房纖顫、心房撲動、心影增大等表現(xiàn)。

3.2 合理設(shè)置診斷流程 如果發(fā)現(xiàn)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)首先進(jìn)行肝臟及腹部血管超聲檢查。超聲檢查具有無創(chuàng)、廉價、無放射性和重復(fù)性好的優(yōu)點，是首選的篩查手段，對于CP的診斷能夠提供重要幫助。如果在檢查中發(fā)現(xiàn)肝臟增大、腹腔積液、下腔靜脈增寬合并內(nèi)徑變化率減低等聲像時，應(yīng)當(dāng)直接考慮病變位于肝外，以上聲像很可能是由于心臟病變造成，但是上述聲像改變特異性仍然不夠，因為很多疾病 (如擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病、急性心肌炎等)都會造成上述聲像變化。如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)徑正常而且內(nèi)徑變化率正常，基本可以排除CP的可能。因為無論是心包增厚還是非心包增厚，均會造成血流動力學(xué)改變。腹部超聲檢查陽性的患者需要進(jìn)行心臟超聲檢查，超聲心動圖是診斷CP的重要檢查手段，可通過直接測量心包厚度和一些間接超聲征象做出診斷。但是經(jīng)胸超聲心動圖易受到肺內(nèi)氣體、組織厚度等的干擾，對視野造成影響，不能較為全面地觀察心包，因此對于心包厚度常難以做出準(zhǔn)確的測量和判斷［9－10］。如果能夠發(fā)現(xiàn)心包增厚的直接聲像即可做出診斷，如果發(fā)現(xiàn)如心包積液、室間隔抖動、心房擴(kuò)大、左房室瓣E峰血流隨呼吸大幅度改變等聲像，則基本可以確診CP。CT/MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)增厚、鈣化的心包，對于CP的診斷有較高的準(zhǔn)確性，但是由于CT/MRI檢查費(fèi)用較為昂貴，一般不作為首選影像學(xué)檢查手段［11－12］。而且，根據(jù)以往研究，一部分CP患者心包厚度正常，并不增厚［13－14］。對于難以與限制型心肌病鑒別的患者，需要進(jìn)行心導(dǎo)管及心內(nèi)膜活檢確診［15－16］。

綜上所述，超聲科醫(yī)生不應(yīng)僅局限于腹部或者心血管的專業(yè)分組界限，也不應(yīng)局限于作為輔助科室的醫(yī)生，而應(yīng)當(dāng)作為一名“超級醫(yī)生”，主動為臨床醫(yī)生提供有用的信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確的診治方向。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉CP各種相關(guān)特征的診斷價值，正確選擇檢查項目和合理設(shè)置檢查流程，對于CP診斷和鑒別診斷具有重要意義，有助于減少縮窄性心包炎的漏診。

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