祝燕軍，錢立勇，黃燕鳳

胃腸道間質(zhì)瘤 (GISTs)是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤，起源于胃腸道卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞 (ICC)或向ICC分化的原始間充質(zhì)細(xì)胞，遺傳學(xué)上存在原癌基因蛋白質(zhì)c－kit或血小板衍生生長因子受體 α(PDGFRα)基因激活突變，表現(xiàn)為CD117蛋白免疫表型陽性。隨著GISTs靶向治療的研究進(jìn)展，GISTs患者的預(yù)后已顯著提高，其診斷除腫依據(jù)瘤生長部位、組織學(xué)形態(tài)等特征外，主要依賴于免疫組化CD117蛋白和CD34蛋白陽性表達(dá)。DOG1基因是最新應(yīng)用基因表達(dá)譜技術(shù)發(fā)現(xiàn)的一種高度表達(dá)于GISTs的基因，在GISTs中的表達(dá)率為90% ～95%［1］，是一種較敏感、特異的標(biāo)志物。本研究通過對67例GISTs患者及39例非GISTs患者間葉源性腫瘤標(biāo)本進(jìn)行免疫組化檢測，比較GISTs患者DOG1蛋白和CD117蛋白的表達(dá)情況，旨在探討DOG1蛋白在GISTs診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇岱山縣第一人民醫(yī)院和舟山醫(yī)院2007年1月—2011年12月收治的GISTs患者67例為病例組，其中男35例，女32例;年齡25～84歲，中位年齡56歲;腫瘤直徑1.5～25.0 cm，中位直徑8.5 cm;腫瘤部位:胃34例，小腸21例，大腸7例，胃腸道外5例;鏡下組織學(xué)類型:梭形細(xì)胞型53例，上皮樣細(xì)胞型8例，混合型6例。參考美國國立衛(wèi)生研究院 (NIH)制定的GISTs危險度分級 (2008年)對患者進(jìn)行分級:極低危險度9例，低危險度18例，中危險度24例，高危險度16例。選擇同期岱山縣第一人民醫(yī)院和舟山醫(yī)院非GISTs患者39例為對照組，其中男21例，女18例;年齡27～81例，中位年齡51歲;平滑肌瘤25例，神經(jīng)鞘瘤6例，纖維瘤8例。兩組患者臨床資料完整，診斷明確，均為原發(fā)性腫瘤并經(jīng)手術(shù)切除。

1.2 方法 收集兩組患者腫瘤標(biāo)本，用10%甲醛溶液固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察。免疫組化采用SP法檢測GISTs患者DOG1蛋白和CD117蛋白的表達(dá)，DOG1蛋白和CD117蛋白試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，實驗步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 顯微鏡下觀察陽性細(xì)胞數(shù)量并分類:陽性細(xì)胞數(shù)量＜5%為陰性 (－);陽性細(xì)胞數(shù)量5% ～24%為弱陽性 (+)，呈棕色顆粒;陽性細(xì)胞數(shù)量25%～50%為中度陽性 (++)，呈褐色顆粒;陽性細(xì)胞數(shù)量＞50%為強(qiáng)陽性 (+++)，呈深褐色顆粒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DOG1蛋白表達(dá)情況 對照組中3例患者DOG1蛋白呈弱陽性表達(dá)，陽性表達(dá)率為7.69%(3/39)，其中2例為平滑肌瘤，1例為纖維瘤。病例組中64例患者DOG1蛋白呈陽性表達(dá)，陽性表達(dá)率為95.52% (64/67)，其中弱陽性1例，中度陽性3例，強(qiáng)陽性60例。兩組DOG1蛋白陽性表達(dá)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=82.0029，P＜0.01)。

2.2 GISTs組織病理學(xué)特征 極低和低危險度GISTs患者以梭形細(xì)胞為主，瘤細(xì)胞較為稀疏，與平滑肌瘤細(xì)胞極為相似。梭形細(xì)胞呈束狀、編織狀或旋渦狀排列，部分呈柵欄狀排列，瘤細(xì)胞呈細(xì)長梭形，邊界不清，胞質(zhì)豐富、淡染，細(xì)胞核呈桿狀，兩端鈍圓或長梭形，可見核端空泡 (見圖1A)。中危險度GISTs患者也以梭形細(xì)胞為主，可見上皮樣細(xì)胞，異型性不明顯，但細(xì)胞密度較低危險度者明顯增加，局部可見壞死。上皮樣細(xì)胞呈圓形、卵圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，大部分邊界清楚，細(xì)胞核呈圓形、卵圓形或多邊形，核仁明顯，部分胞質(zhì)空泡化呈印戒樣細(xì)胞 (見圖1B)。高危險度GISTs患者瘤細(xì)胞豐富多形，上皮樣細(xì)胞較多見，細(xì)胞密集，胞質(zhì)少而淡紅染或無紅染，核大畸形，核分裂像多見，可見大片壞死、出血及黏膜浸潤現(xiàn)象。

2.3 GISTs患者DOG1蛋白和CD117蛋白表達(dá)情況 DOG1蛋白和CD117蛋白主要在細(xì)胞質(zhì)表達(dá)，少量表達(dá)于細(xì)胞膜，均呈彌漫性分布 (見圖1C、1D)。GISTs患者DOG1蛋白陽性表達(dá)率 (95.52%)高于CD117蛋白陽性表達(dá)率 (92.54%，62/67)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.5317，P＞0.05);在CD117蛋白表達(dá)陰性的5例患者中，DOG1蛋白均呈陽性表達(dá)。不同性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、組織學(xué)類型及危險度的GISTs患者DOG1蛋白及CD117蛋白陽性表達(dá)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 GISTs患者DOG1蛋白和CD117蛋白陽性表達(dá)率與臨床病理特征的關(guān)系〔n(%)〕Table 1 Relationship between the positive expression rates of DOG1 and CD117 and clinic opathologic features in GISTs patients

3 討論

GISTs的發(fā)病率為 (1～2)/10萬，占全部胃腸道腫瘤的1% ～4%［2－3］，最常發(fā)生于胃 (60% ～70%)，其次為小腸(20% ～30%)、結(jié)直腸 (5%)、食管 (＜5%)，偶見于胃腸道外，如網(wǎng)膜、腸系膜等。本病發(fā)病高峰年齡為55～65歲，男稍多于女或男女相等［4］。近年研究認(rèn)為原癌基因蛋白質(zhì)ckit或PDGFRα突變是其主要發(fā)病機(jī)制。本組患者資料顯示，GISTs病變部位依次為胃、小腸、大腸、胃腸道外;男女比例為1.09∶1;中位年齡為56歲，與文獻(xiàn)報道基本一致。

圖1 GISTs組織病理學(xué)特征及CD117和DOG1的表達(dá)Figure 1 Histopathological features of GISTs and Immunohistochemical expression of DOG1 and CD117

CD117蛋白是較可靠的診斷GISTs的免疫標(biāo)記物，但仍有5%的GISTs患者CD117蛋白表達(dá)陰性。有文獻(xiàn)報道，精原細(xì)胞瘤、肥大細(xì)胞瘤、肌纖維母細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤等均可表達(dá)CD117蛋白，且部分腫瘤與GISTs組織學(xué)形態(tài)相似，增加了GISTs鑒別診斷的難度，單純依靠CD117蛋白診斷容易造成漏診和誤診。DOG1基因在GISTs中表達(dá)率為90% ～95%，在其他類型肉瘤中呈低表達(dá)，是一種特異性標(biāo)記物［5］，其定位于人染色體11q13上的CCND1－EMS1位點，含26個外顯子，也被稱為 ORAOV2、TMEM16A、FLJ10261 和 ANO1［6］。對DOG1基因DNA序列進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其有8個穿膜的功能區(qū)，雖尚未知其功能，但由于跨膜區(qū)域的數(shù)量較多而被認(rèn)為是一種鈣調(diào)控的氯離子通道蛋白［7］。

DOG1蛋白選擇性高表達(dá)于GISTs，對上皮樣胃間質(zhì)瘤、PDGFRα突變間質(zhì)瘤、胃腸外間質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移性間質(zhì)瘤及兒童間質(zhì)瘤均有良好的靈敏度及特異度［8］，且其表達(dá)不依賴于原癌基因蛋白質(zhì) c－kit或 PDGFRα突變。Miettinen等［1］研究了1 168例不同部位、病理亞型的GISTs患者和672例其他腫瘤患者及正常人群DOG1蛋白的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)GISTs患者DOG1蛋白和CD117蛋白的總體敏感性幾乎相同 (94.4%vs 94.7%)。胃梭形細(xì)胞型GISTs患者的兩個標(biāo)記物均為陽性，而DOG1蛋白在上皮細(xì)胞型GISTs(包括PDGFRα突變GISTs)患者的靈敏度較好。Liegl等［9］采用免疫組化方法分析了74例GISTs患者的病理組織，結(jié)果表明DOG1蛋白在36%的原癌基因蛋白質(zhì)c－kit陰性患者中呈陽性表達(dá)，是一種較CD117蛋白更敏感的免疫組化標(biāo)記物。本研究結(jié)果顯示，GISTs患者DOG1蛋白和CD117蛋白陽性表達(dá)率分別為95.52%和92.54%，但差異無顯著性，說明兩者診斷GISTs時具有較為一致的敏感性;而在CD117蛋白陰性的5例患者中，DOG1蛋白均呈陽性表達(dá)，說明DOG1蛋白診斷CD117蛋白陰性的GISTs具有一定的優(yōu)勢。DOG1蛋白與CD117蛋白有較好的互補(bǔ)性，聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高GISTs的診斷率，減少漏診率和誤診率。本研究同時發(fā)現(xiàn)，DOG1蛋白在GISTs患者中的陽性表達(dá)率明顯高于非GISTs患者，表明DOG1蛋白在GISTs的鑒別診斷中有較大的應(yīng)用價值。

甄麗影等［10］通過檢測GISTs患者的DOG1蛋白表達(dá)，分析了DOG1蛋白與GISTs的相關(guān)性，結(jié)果顯示，GISTs患者DOG1蛋白的陽性表達(dá)率為96.1%，不同性別、年齡、部位及危險度間DOG1蛋白陽性表達(dá)率無明顯差異。Espinosa等［11］研究發(fā)現(xiàn)，DOG1蛋白在GISTs患者中的表達(dá)與基因突變類型、突變位置、腫瘤大小、腫瘤危險度及患者年齡均無相關(guān)性。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報道的結(jié)果基本一致。DOG1蛋白同CD117蛋白一樣，可以作為診斷GISTs較敏感和特異的可靠標(biāo)記物，但其在GISTs惡性程度和分化程度判斷中的價值有待于進(jìn)一步研究。

目前GISTs診斷除了結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查、腫瘤解剖學(xué)位置、組織形態(tài)等特征外，主要依賴于免疫組化CD117蛋白(陽性率90% ～95%)和CD34蛋白 (陽性率70%)的陽性表達(dá)。對于CD117蛋白陰性而組織學(xué)形態(tài)可疑的GISTs患者，2009年GISTs診斷與治療中國專家共識推薦結(jié)合DOG1蛋白和Nestin、PDGFRα進(jìn)行診斷，應(yīng)用分子生物學(xué)手段檢測原癌基因蛋白質(zhì)c－kit和PDGFRα基因的突變情況來輔助診斷［12］。

總之，DOG1蛋白是一種新的較敏感和特異的GISTs標(biāo)記物，在胃腸道間葉源性腫瘤的診斷及鑒別診斷中具有一定應(yīng)用價值，與CD117蛋白聯(lián)合應(yīng)用可起到有效的互補(bǔ)作用，提高GISTs的診斷率，且檢測方法簡便易行，值得臨床推廣應(yīng)用。但目前關(guān)于DOG1蛋白在 GISTs診斷中的研究較少，其在GISTs發(fā)生發(fā)展過程中的作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究，針對其靶點的分子靶向藥物的研究有可能在GISTs的治療中有較大的臨床應(yīng)用前景。

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