李 琦，馬彥彥

妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖尿病，WHO將GDM列為糖尿病的一個獨立類型，是一種常見的妊娠期并發(fā)癥［1］。GDM臨床過程復(fù)雜，母嬰并發(fā)癥多，可導(dǎo)致胎兒畸形、流產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎兒窘迫、新生兒窒息等，血糖升高的程度與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，故對GDM患者進行規(guī)范治療及嚴(yán)格管理是改善母嬰愈后的關(guān)鍵，對提高產(chǎn)科質(zhì)量具有重要意義［2］。本研究對我院2009—2011年住院分娩的GDM患者資料進行回顧性分析，探討GDM規(guī)范化治療對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009—2011年在我院住院分娩的孕婦共4 157例，其中確診GDM 101例，GDM患病率為2.4%。按照血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)［1］，將GDM孕婦分成血糖控制滿意組 (滿意組)與血糖控制不滿意組 (不滿意組)。滿意組78例，平均年齡30.2歲;其中初產(chǎn)婦74例、經(jīng)產(chǎn)婦4例。不滿意組包括不配合治療以及確診時間已晚，未能接受有效治療者23例，平均年齡31.5歲;其中初產(chǎn)婦22例、經(jīng)產(chǎn)婦1例。隨機抽取同期無內(nèi)科合并癥的糖代謝正常孕婦80例為正常對照組，平均年齡28.8歲;其中初產(chǎn)婦72例、經(jīng)產(chǎn)婦6例。3組在年齡、產(chǎn)次方面具有均衡性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM［3］:妊娠期兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L;50 g葡萄糖篩查試驗血糖≥11.1 mmol/L，再測空腹血糖≥5.8 mmol/L;50 g葡萄糖篩查試驗，血糖≥7.8 mmol/L，進一步做口服葡萄糖耐量試驗 (OGTT)，兩次血糖達到或超過以下水平:空腹血糖及口服75 g葡萄糖后1、2、3 h血糖值分別為5.8 mmol/L、10.6 mmol/L、9.2 mmol/L、8.1 mmol/L。

1.3 方法

1.3.1 篩查方法 有糖尿病高危因素者在首次孕期檢查時進行糖篩查。高危因素有:糖尿病家族史，反復(fù)孕期尿糖陽性、肥胖、反復(fù)念珠菌陰道炎，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎死產(chǎn)史及胎兒畸形史，有糖尿病三多癥狀者，本次妊娠羊水過多或胎兒偏大者。非糖尿病高危孕婦于孕24～28周進行糖篩查。如糖篩查正常但有高危因素者，在孕32～34周復(fù)查。

1.3.2 治療方法

1.3.2.1 飲食控制方法 根據(jù)孕婦標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、孕周及血糖情況計算每日攝入總熱量，其中碳水化合物占45%～55%、蛋白質(zhì)占20%～25%、脂肪占30%左右。實行少量分餐，每日分5～6餐，早、中、晚各占總熱量的10%、30%、30%，上午、下午、晚上加餐各占總熱量的10%。對患者進行個體化指導(dǎo)，制定糖尿病食譜。

1.3.2.2 運動療法 餐后運動20～30 min，保持心率＜120次/min，避免劇烈運動，有先兆流產(chǎn)或合并其他并發(fā)癥則不適合運動。

1.3.2.3 胰島素治療 根據(jù)血糖大輪廓水平，如夜間血糖≥5.6 mmol/L、餐前血糖≥5.8 mmol/L、餐后血糖≥6.7 mmol/L，以及出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)者，加用胰島素治療。胰島素從小劑量開始，根據(jù)血糖水平及個體敏感性，逐漸調(diào)整劑量，直到血糖控制滿意。

1.4 孕期監(jiān)測 診斷GDM后經(jīng)飲食控制及運動干預(yù)3～5 d后入院行血糖大輪廓試驗，并行腎功能、血脂、糖化血紅蛋白測定，行眼底檢查。血糖控制正常后出院，每周自行監(jiān)測血糖小輪廓2～3次，血糖異常者調(diào)整胰島素用量。孕期定期B超檢查，排除胎兒畸形，了解胎兒發(fā)育情況、羊水量及臍血流，孕32周起加強胎心監(jiān)護監(jiān)測。

1.5 分娩時機及方式 血糖控制滿意者，未使用胰島素，胎兒監(jiān)護正常的情況下，孕39周左右住院，可順利自然臨產(chǎn)，力求不超過40周;應(yīng)用胰島素治療者，如血糖控制良好，孕38～39周終止妊娠。如血糖控制不滿意或GDM確診已晚，以及其他原因需提前終止妊娠者，在計劃終止妊娠48 h前，行羊膜腔穿刺，了解胎兒肺發(fā)育情況，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10 mg促肺成熟。

1.6 產(chǎn)程監(jiān)測 產(chǎn)程中停用胰島素，每2 h監(jiān)測一次血糖和尿酮體，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，使血糖保持在4.4～6.7 mmol/L。

1.7 新生兒監(jiān)測 新生兒按高危兒處理，生后0.5 h內(nèi)喂10%葡萄糖液10～20 ml，同時早開奶，生后24 h內(nèi)監(jiān)測血糖，每日經(jīng)皮測膽紅素監(jiān)測黃疸。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較 3組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1);滿意組和正常對照組妊娠期高血壓疾病、羊水過多、早產(chǎn)、胎膜早破及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2值分別為0.53、0.16、0.14、0.08、0.11，P均＞0.05);不滿意組的妊娠期高血壓疾病、羊水過多、早產(chǎn)、胎膜早破及產(chǎn)后出血發(fā)生率高于滿意組 (χ2值分別為 4.12、5.20、4.12、4.45、5.17，P 均 ＜0.05)。

表1 各組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of morbidity of pregnancy complications in each group

2.2 各組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 除新生兒低血糖外，3組圍生兒的其余并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2);滿意組和正常對照組的巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息及高膽紅素血癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.11、0.10、0.23、0.23，P均 ＞0.05);不滿意組的巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息及高膽紅素血癥發(fā)生率高于滿意組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2值分別為4.17、4.23、4.59、7.37，P均＜0.05)。

表2 各組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of morbidity of perinatal complications in each group

3 討論

3.1 GDM篩查的必要性 我國妊娠期GDM的發(fā)生率過去為1%～5%，而最近幾年的資料顯示GDM的發(fā)生率呈上升趨勢，為1.7% ～16.7%［4］，統(tǒng)計我院過去3年GDM的發(fā)生率分別為1.79%、2.16%和3.04%，也呈逐年上升的趨勢。GDM的發(fā)生主要是由于孕期存在胰島素抵抗，妊娠期體內(nèi)胎盤分泌的雌激素、孕激素、胎盤生乳素及胎盤胰島素酶等增加，這些激素在外周組織中有較強的拮抗胰島素功能，導(dǎo)致胰島素敏感性降低。為了維持體內(nèi)糖代謝的平衡，胰島素分泌也相應(yīng)增加，如孕婦胰島細胞不能代償性分泌較多的胰島素，則導(dǎo)致糖代謝紊亂，出現(xiàn)GDM。胰島素抵抗在孕24～28周表現(xiàn)較為明顯，在孕32～34周達高峰，故在孕24～28周應(yīng)行GDM篩查，有高危因素，但在孕早期進行糖篩查陰性者，在孕32～34周應(yīng)再次復(fù)查，以便及時發(fā)現(xiàn)和及早干預(yù)。

3.2 GDM對母兒的危害 本研究顯示，未接受正規(guī)治療的GDM孕婦母嬰并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于糖代謝正常者，主要原因是糖尿病的微血管病變使毛細血管的基底膜增厚，管腔變窄，廣泛的微血管病變促進了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生;胎兒處于高血糖環(huán)境，高滲性利尿使胎尿排出增多，導(dǎo)致羊水增多。羊水過多，羊膜腔壓力大，易使胎膜早破、感染、早產(chǎn);胎兒處于高胰島素血癥環(huán)境中，刺激胎兒胰腺細胞增生、胰島素分泌增加，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂肪降解，易造成巨大兒;胎兒代謝增加，機體耗氧量增大，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，新生兒窒息的發(fā)生率增加［5］;高胰島素血癥可抑制胎兒肺泡Ⅱ型細胞合成和釋放肺表面活性物質(zhì)，胎兒肺成熟延遲，新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高。以上并發(fā)癥與孕婦血糖密切相關(guān)，故通過對孕婦進行GDM篩查，孕期嚴(yán)格監(jiān)測和控制血糖，對改善母嬰結(jié)局有重要意義。

3.3 GDM的治療方式對母嬰的影響 飲食控制是治療GDM的基礎(chǔ)治療，根據(jù)孕婦的個體差異給予具體指導(dǎo)，促進孕婦養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)，以利于血糖的控制［6］。飲食控制標(biāo)準(zhǔn)要求既能滿足孕婦和胎兒的能量需要，又要嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。運動可使葡萄糖進入肌肉和脂肪組織，增加胰島素的敏感性，減少對胰島素的抵抗，增強細胞內(nèi)糖代謝，從而降低血糖。適量的運動可改善脂質(zhì)代謝、增強心肺功能、減少高血壓及冠狀動脈疾病，從而降低心血管疾病的發(fā)生。對經(jīng)過飲食控制和運動療法后血糖控制仍不滿意者，及時加用外源性胰島素，對胰島素細胞有保護作用，使血糖維持在正常水平。有研究表明，胰島素既不會對胎兒造成影響，也不會造成胰島素依賴［7］。大量研究表明，GDM孕婦如果在孕期得到及時的診斷和系統(tǒng)規(guī)范的治療，母嬰的預(yù)后將得到明顯改善，并發(fā)癥也明顯減少［8－9］。本研究中，經(jīng)規(guī)范治療血糖控制滿意者取得較好的妊娠結(jié)局，其娠期高血壓疾病、羊水過多、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率以及圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率與糖代謝正常的孕婦相比無明顯差異。3組新生兒低血糖的發(fā)生率無顯著差異，與生后早開奶、補充糖水及生后24 h內(nèi)監(jiān)測血糖的干預(yù)治療密不可分。

綜上，GDM對妊娠結(jié)局的影響與孕產(chǎn)婦血糖控制情況密切相關(guān)。加強孕婦保健，及時及早診斷GDM，通過飲食控制、運動療法、胰島素等治療，將血糖控制在滿意范圍內(nèi)，適時決定分娩方式及分娩時機，加強產(chǎn)程中血糖監(jiān)測及對新生兒的處理，通過系統(tǒng)規(guī)范地治療，能夠極大減少母嬰并發(fā)癥，改善圍生兒預(yù)后，取得良好的妊娠結(jié)局。

1 王艷華.妊娠期糖尿病篩查的臨床意義 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(8):1094.

2 張利芳.妊娠期糖尿病患者65例妊娠結(jié)局觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16(2):295.

3 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué) (臨床版) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:272.

4 袁中草.妊娠期糖尿病對妊娠結(jié)果的影響［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(11):1965－1966.

5 周厚菊，余鳳珍，劉一勤.早期干預(yù)對妊娠期糖尿病母兒結(jié)局的影響 ［J］.中國創(chuàng)新醫(yī)學(xué)，2011，8(6):68－69.

6 Bentley L R，Levkoff S，Stuebe A，et al.Gestational diabetes mellitus:postpartum opportunities for the diagnosis and prevention of type 2 diabetes mellitus［J］.Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2008，4(10):552－658.

7 王鴻翔，應(yīng)豪，徐尚萍.胰島素治療妊娠期糖尿病的療效及母嬰風(fēng)險研究［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(3):221－223.

8 史敏爾.妊娠期糖尿病的篩查干預(yù)與妊娠結(jié)局的關(guān)系 ［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18(12):87－88.

9 余平芝.妊娠期糖尿病診治進展［J］.中國臨床保健雜志，2009，12(6):109－111.