李小好，尚桂蓮，周志斌，姜 丹

重癥腦卒中發(fā)生后，機(jī)體應(yīng)激處于高代謝狀態(tài)，能量物質(zhì)分解亢進(jìn)，蛋白分解大于合成，胰島素抵抗，糖和脂肪代謝紊亂，呈現(xiàn)明顯的負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和高糖血癥?；颊咄萄收系K不能進(jìn)食，隨后腦水腫、顱高壓加重，腦干、下丘腦植物

神經(jīng)功能紊亂，胃腸功能減弱，故重癥腦卒中患者早期常出現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)惡化、免疫功能低下，損傷機(jī)體組織器官和系統(tǒng)等，直接影響腦卒中后神經(jīng)功能的康復(fù)，增加致殘率和病死率。因此重癥腦卒中后早期實(shí)施合理的營養(yǎng)支持已成為公認(rèn)的不可忽視的處理環(huán)節(jié)［1-3］。本研究主要對60例重癥腦卒中患者采用免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持及標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持進(jìn)行隨機(jī)對照研究，觀察干預(yù)前后患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能、臨床評分等相關(guān)指標(biāo)變化，為重癥腦卒中患者早期營養(yǎng)支持策略提供有益指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn): (1)均符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為急性腦梗死或腦出血;(3)發(fā)病時(shí)間為5 d內(nèi)，并在發(fā)病24 h內(nèi)入院;(4)格拉斯哥昏迷評分 (GCS) ＜12分;(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并消化系統(tǒng)疾病不適宜腸內(nèi)營養(yǎng)者，如嚴(yán)重消化道潰瘍急性期、胃腸道張力下降、急性胰腺炎以及嚴(yán)重消化和吸收障礙疾病;(2)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;(3)糖尿病并發(fā)酮癥、蛋白質(zhì)代謝障礙疾病和低蛋白血癥患者; (4)惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病;(5)對營養(yǎng)液所含物質(zhì)過敏及先天性代謝障礙患者;(6)干預(yù)期間應(yīng)用血制品;(7)在干預(yù)周期內(nèi)死亡的患者。

1.2 一般資料 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取2010年10月—2011年8月我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室收治的急性重癥腦卒中患者60例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為免疫腸內(nèi)營養(yǎng)組 (研究組)和標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)組 (對照組)，每組各30例。研究組中男22例，女8例;平均年齡 (62.8±10.5)歲;腦梗死20例，腦出血10例。對照組中男24例，女6例;平均年齡 (61.8±11.4)歲;腦梗死19例，腦出血11例。兩組年齡、性別、疾病構(gòu)成具有均衡性。

1.3 治療方案 研究組使用瑞能 (華瑞制藥有限公司)，對照組使用能全力 (紐迪西亞制藥有限公司)。按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量〔理想體質(zhì)量 (kg) =身高 (cm) -105〕計(jì)算患者所需熱量;兩組提供的非蛋白熱量相同 (104.6 kJ·kg-1·d-1)。兩組患者均于發(fā)病早期 (5 d內(nèi))予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持。營養(yǎng)制劑以80～150 ml/h的速度持續(xù)鼻胃管泵注，第1天給予全量的1/2，觀察患者有無嘔吐、腹脹、腹瀉等不耐受情況，如能耐受，第2天加至全量。營養(yǎng)支持過程中隨機(jī)血糖維持在11.1 mmol/L以下，超過此范圍患者，給予胰島素治療，兩組療程均為20 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo):總蛋白 (TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白 (PA)、總膽固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、血紅蛋白 (Hb);(2)評分指標(biāo):GCS、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ (APACHEⅡ)、臨床肺部感染評分(CPIS); (3)免疫指標(biāo):IgG、IgM、IgA(酶聯(lián)免疫法)，CD4、CD8、CD4/CD8(流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測定)?；颊哂谌朐旱?天和營養(yǎng)支持第10天分別檢測1次上述指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組患者入院第1天各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，干預(yù)第10天研究組TP、PA、Hb、TG與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 (±s)Table 1 Comparison of nutrition parameters between two groups

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 (±s)Table 1 Comparison of nutrition parameters between two groups

注:TP=總蛋白，ALB=清蛋白，PA=前清蛋白，Hb=血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油

組別 例數(shù) TP(g/L)第1天 第10天ALB(g/L)第1天 第10天PA(mg/L)第1天 第10天Hb(g/L)第1天 第10天TC(mmol/L)第1天 第10天TG(mmol/L)第1天 第10天對照組 30 68±7 61±4 42±4 40±3 206±66 171±60 146±8 131±7 5.37 ±0.98 4.83 ±1.18 1.28 ±0.65 1.01 ±0.29研究組 30 69±7 67±5 42±3 41±5 211±70 226±66 142±10 140±10 4.56±1.17 4.26±1.42 1.34±0.42 1.56±0.35 t 9 0.42 6.63 P 值 0.52 0.00 0.53 0.46 0.77 0.00 0.84 0.00 0.06 0.1值0.63 4.86 0.63 0.74 0.30 3.40 1.75 4.11 2.91 1.6 0 0.67 0.00

2.2 兩組患者免疫指標(biāo)比較 兩組患者入院第1天各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，干預(yù)第10天兩組各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者免疫指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of immune parameters between two groups

表2 兩組患者免疫指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of immune parameters between two groups

組別 例數(shù) IgG(g/L)第1天 第10天IgM(g/L)第1天 第10天IgA(g/L)第1天 第10天CD4(%)第1天 第10天CD8(%)第1天 第10天CD4/CD8第1天 第10天對照組 30 16.82 ±0.98 13.76 ±1.24 2.42 ±0.54 1.73 ±0.72 3.12 ±0.62 2.32 ±0.85 47.9 ±1.98 36.57 ±1.97 28.17 ±2.40 28.47 ±1.78 1.71±0.20 1.28±0.10研究組 30 17.28 ±1.09 14.56 ±1.18 2.52 ±0.24 2.31 ±0.32 2.98 ±0.32 2.67 ±0.72 49.7 ±2.20 40.62 ±2.01 27.85 ±2.10 26.78 ±1.97 1.79 ±0.14 1.52 ±0.25 t 9 1.79 5.25 P 值 0.09 0.01 0.36 0.00 0.28 0.04 0.06 0.00 0.58 0.0值1.72 2.56 0.93 4.03 1.10 1.72 3.33 7.88 0.55 3.4 0 0.08 0.00

2.3 兩組患者評分指標(biāo)比較 兩組患者入院第1天GCS、APACHEⅡ、CPIS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，干預(yù)第10天兩組GCS、APACHEⅡ、CPIS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 兩組患者評分指標(biāo)比較 (±s，分)Table 3 Comparison of score parameters between two groups

表3 兩組患者評分指標(biāo)比較 (±s，分)Table 3 Comparison of score parameters between two groups

注:GCS=格拉斯哥昏迷評分，APACHEⅡ=急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ，CPIS=臨床肺部感染評分

組別 例數(shù) GCS第1天 第10天APACHEⅡ第1天 第10天CPIS第1天 第10天對照組 30 9.37±1.87 10.38±2.02 14.87±4.5412.43±4.17 4.52±2.14 5.98±2.80研究組 30 9.58±2.49 11.47±1.7415.58±4.7810.37±3.57 4.57±2.32 4.69±1.97 t 值0.71 0.03 0.56 0.04 0.93 0.04 0.37 2.34 0.59 2.06 0.09 2.06 P值

3 討論

腦卒中是神經(jīng)科也是中老年人最常見疾病，致殘率、病死率高。急性腦卒中后，患者可能因?yàn)椴∽冎苯訉?dǎo)致意識障礙或吞咽困難，影響進(jìn)食，造成營養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力降低;也可因?yàn)榧毙該p傷啟動應(yīng)激-神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，產(chǎn)生高能量和高分解代謝，造成血糖水平升高、血脂升高、低蛋白血癥、酸中毒等［4-5］，因此，腦卒中患者因營養(yǎng)不良更易發(fā)生各類感染，加重病情，延長住院時(shí)間，并增加死亡危險(xiǎn)性［6］。

美國心臟學(xué)會 (AHA)和美國卒中學(xué)會 (ASA)聯(lián)合發(fā)布的《急性缺血性卒中早期處理指南 (2005)》指出，與營養(yǎng)惡化相伴隨的是肺炎、胃腸道出血和壓瘡等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高。推薦對所有住院的腦卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)基線評定，采取措施糾正或改善營養(yǎng)障礙［7］。

營養(yǎng)支持的主要目的是早期補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，減少負(fù)氮平衡，維護(hù)細(xì)胞正常代謝，支持組織器官功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，參與機(jī)體生理功能及修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)，能直接補(bǔ)充身體所需各種營養(yǎng)物質(zhì)，具有刺激腸道蠕動，刺激胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預(yù)防急性胃黏膜病變，保護(hù)胃腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌移位等優(yōu)勢。腸內(nèi)營養(yǎng)效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)，且費(fèi)用較低廉。2004年Gramlich等［8］對包括856例危重癥腦卒中患者的13項(xiàng)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)能夠減少危重癥腦卒中患者發(fā)生感染的 機(jī)會 〔RR=0.64，95%CI(0.47，0.87)，P=0.004〕，并降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。因此，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證或能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者均應(yīng)選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。

但也有許多研究發(fā)現(xiàn)，普通的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑并不能有效地糾正應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的分解代謝、炎癥反應(yīng)及免疫功能抑制［9］。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)的進(jìn)展之一就是免疫腸內(nèi)營養(yǎng)。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)就是在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上添加一些免疫增強(qiáng)劑或使某種營養(yǎng)素達(dá)到藥理學(xué)劑量，從而起到免疫增強(qiáng)效果。瑞能是華瑞制藥公司根據(jù)癌癥患者的代謝特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的免疫腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其組成特點(diǎn)是高熱量密度，高蛋白、高脂肪含量(占總熱量的50%)，富含免疫營養(yǎng)物ω23脂肪酸、核苷酸和抗氧化劑維生素A、E、C。本研究中采用免疫腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的研究組患者干預(yù)后TP、PA、Hb、TG均顯著高于采用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的對照組，表明瑞能可以及時(shí)滿足患者的營養(yǎng)需求，緩解患者的高分解代謝，維持氮平衡，減少低蛋白血癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組IgG、IgM、IgA、CD4、CD4/CD8顯著高于對照組，表明顱腦損傷后患者出現(xiàn)明顯的免疫功能下降，而免疫腸內(nèi)營養(yǎng)在改善機(jī)體免疫功能方面顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)，其不僅能提高機(jī)體的體液免疫功能，也能改善細(xì)胞免疫功能。

GCS、APACHEⅡ可客觀地反映病情輕重，本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組GCS顯著增高，APACHEⅡ顯著降低，表明研究組療效優(yōu)于對照組，免疫腸內(nèi)營養(yǎng)可以顯著改善患者預(yù)后。感染性并發(fā)癥發(fā)生率是影響腦卒中患者預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。國外研究證實(shí)，免疫腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)感染的危重癥患者可以降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率［9-10］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組CPIS無顯著差異，干預(yù)后對照組CPIS顯著高于研究組，表明免疫腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善患者免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，減少感染性并發(fā)癥發(fā)生，為疾病的治療及康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述，重癥腦卒中患者給予早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以及時(shí)滿足患者營養(yǎng)需求，減少低蛋白血癥的發(fā)生，并且促進(jìn)顱腦損傷后患者機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，糾正紊亂的免疫反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，減少并發(fā)癥，進(jìn)而改善患者預(yù)后。但本研究樣本量較小，且觀察時(shí)間較短，僅對患者入院后第1天和營養(yǎng)第10天進(jìn)行了相關(guān)指標(biāo)的檢測，未對患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評估，尚需進(jìn)行大樣本、多時(shí)間點(diǎn)對照研究進(jìn)一步研究證實(shí)。

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