李小好，尚桂蓮，周志斌，姜 丹

重癥腦卒中發(fā)生后，機體應激處于高代謝狀態(tài)，能量物質分解亢進，蛋白分解大于合成，胰島素抵抗，糖和脂肪代謝紊亂，呈現(xiàn)明顯的負氮平衡、低蛋白血癥和高糖血癥。患者吞咽障礙不能進食，隨后腦水腫、顱高壓加重，腦干、下丘腦植物

神經功能紊亂，胃腸功能減弱，故重癥腦卒中患者早期常出現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)惡化、免疫功能低下，損傷機體組織器官和系統(tǒng)等，直接影響腦卒中后神經功能的康復，增加致殘率和病死率。因此重癥腦卒中后早期實施合理的營養(yǎng)支持已成為公認的不可忽視的處理環(huán)節(jié)［1-3］。本研究主要對60例重癥腦卒中患者采用免疫腸內營養(yǎng)支持及標準腸內營養(yǎng)支持進行隨機對照研究，觀察干預前后患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能、臨床評分等相關指標變化，為重癥腦卒中患者早期營養(yǎng)支持策略提供有益指導。

1 資料與方法

1.1 納入標準 入選標準: (1)均符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準;(2)經顱腦CT或MRI證實為急性腦梗死或腦出血;(3)發(fā)病時間為5 d內，并在發(fā)病24 h內入院;(4)格拉斯哥昏迷評分 (GCS) ＜12分;(5)簽署知情同意書。排除標準:(1)合并消化系統(tǒng)疾病不適宜腸內營養(yǎng)者，如嚴重消化道潰瘍急性期、胃腸道張力下降、急性胰腺炎以及嚴重消化和吸收障礙疾病;(2)合并嚴重肝腎功能不全者;(3)糖尿病并發(fā)酮癥、蛋白質代謝障礙疾病和低蛋白血癥患者; (4)惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病;(5)對營養(yǎng)液所含物質過敏及先天性代謝障礙患者;(6)干預期間應用血制品;(7)在干預周期內死亡的患者。

1.2 一般資料 根據納入標準選取2010年10月—2011年8月我院神經內科重癥監(jiān)護室收治的急性重癥腦卒中患者60例。按隨機數(shù)字表法將患者分為免疫腸內營養(yǎng)組 (研究組)和標準腸內營養(yǎng)組 (對照組)，每組各30例。研究組中男22例，女8例;平均年齡 (62.8±10.5)歲;腦梗死20例，腦出血10例。對照組中男24例，女6例;平均年齡 (61.8±11.4)歲;腦梗死19例，腦出血11例。兩組年齡、性別、疾病構成具有均衡性。

1.3 治療方案 研究組使用瑞能 (華瑞制藥有限公司)，對照組使用能全力 (紐迪西亞制藥有限公司)。按標準體質量〔理想體質量 (kg) =身高 (cm) -105〕計算患者所需熱量;兩組提供的非蛋白熱量相同 (104.6 kJ·kg-1·d-1)。兩組患者均于發(fā)病早期 (5 d內)予以腸內營養(yǎng)支持。營養(yǎng)制劑以80～150 ml/h的速度持續(xù)鼻胃管泵注，第1天給予全量的1/2，觀察患者有無嘔吐、腹脹、腹瀉等不耐受情況，如能耐受，第2天加至全量。營養(yǎng)支持過程中隨機血糖維持在11.1 mmol/L以下，超過此范圍患者，給予胰島素治療，兩組療程均為20 d。

1.4 觀察指標 (1)營養(yǎng)相關指標:總蛋白 (TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白 (PA)、總膽固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、血紅蛋白 (Hb);(2)評分指標:GCS、急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ (APACHEⅡ)、臨床肺部感染評分(CPIS); (3)免疫指標:IgG、IgM、IgA(酶聯(lián)免疫法)，CD4、CD8、CD4/CD8(流式細胞計數(shù)儀測定)?；颊哂谌朐旱?天和營養(yǎng)支持第10天分別檢測1次上述指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以 (±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標比較 兩組患者入院第1天各項營養(yǎng)指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，干預第10天研究組TP、PA、Hb、TG與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標比較 (±s)Table 1 Comparison of nutrition parameters between two groups

表1 兩組患者營養(yǎng)指標比較 (±s)Table 1 Comparison of nutrition parameters between two groups

注:TP=總蛋白，ALB=清蛋白，PA=前清蛋白，Hb=血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油

組別 例數(shù) TP(g/L)第1天 第10天ALB(g/L)第1天 第10天PA(mg/L)第1天 第10天Hb(g/L)第1天 第10天TC(mmol/L)第1天 第10天TG(mmol/L)第1天 第10天對照組 30 68±7 61±4 42±4 40±3 206±66 171±60 146±8 131±7 5.37 ±0.98 4.83 ±1.18 1.28 ±0.65 1.01 ±0.29研究組 30 69±7 67±5 42±3 41±5 211±70 226±66 142±10 140±10 4.56±1.17 4.26±1.42 1.34±0.42 1.56±0.35 t 9 0.42 6.63 P 值 0.52 0.00 0.53 0.46 0.77 0.00 0.84 0.00 0.06 0.1值0.63 4.86 0.63 0.74 0.30 3.40 1.75 4.11 2.91 1.6 0 0.67 0.00

2.2 兩組患者免疫指標比較 兩組患者入院第1天各項免疫指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，干預第10天兩組各項免疫指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者免疫指標比較 (±s)Table 2 Comparison of immune parameters between two groups

表2 兩組患者免疫指標比較 (±s)Table 2 Comparison of immune parameters between two groups

組別 例數(shù) IgG(g/L)第1天 第10天IgM(g/L)第1天 第10天IgA(g/L)第1天 第10天CD4(%)第1天 第10天CD8(%)第1天 第10天CD4/CD8第1天 第10天對照組 30 16.82 ±0.98 13.76 ±1.24 2.42 ±0.54 1.73 ±0.72 3.12 ±0.62 2.32 ±0.85 47.9 ±1.98 36.57 ±1.97 28.17 ±2.40 28.47 ±1.78 1.71±0.20 1.28±0.10研究組 30 17.28 ±1.09 14.56 ±1.18 2.52 ±0.24 2.31 ±0.32 2.98 ±0.32 2.67 ±0.72 49.7 ±2.20 40.62 ±2.01 27.85 ±2.10 26.78 ±1.97 1.79 ±0.14 1.52 ±0.25 t 9 1.79 5.25 P 值 0.09 0.01 0.36 0.00 0.28 0.04 0.06 0.00 0.58 0.0值1.72 2.56 0.93 4.03 1.10 1.72 3.33 7.88 0.55 3.4 0 0.08 0.00

2.3 兩組患者評分指標比較 兩組患者入院第1天GCS、APACHEⅡ、CPIS比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，干預第10天兩組GCS、APACHEⅡ、CPIS比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 兩組患者評分指標比較 (±s，分)Table 3 Comparison of score parameters between two groups

表3 兩組患者評分指標比較 (±s，分)Table 3 Comparison of score parameters between two groups

注:GCS=格拉斯哥昏迷評分，APACHEⅡ=急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ，CPIS=臨床肺部感染評分

組別 例數(shù) GCS第1天 第10天APACHEⅡ第1天 第10天CPIS第1天 第10天對照組 30 9.37±1.87 10.38±2.02 14.87±4.5412.43±4.17 4.52±2.14 5.98±2.80研究組 30 9.58±2.49 11.47±1.7415.58±4.7810.37±3.57 4.57±2.32 4.69±1.97 t 值0.71 0.03 0.56 0.04 0.93 0.04 0.37 2.34 0.59 2.06 0.09 2.06 P值

3 討論

腦卒中是神經科也是中老年人最常見疾病，致殘率、病死率高。急性腦卒中后，患者可能因為病變直接導致意識障礙或吞咽困難，影響進食，造成營養(yǎng)不良，機體免疫力降低;也可因為急性損傷啟動應激-神經內分泌反應，產生高能量和高分解代謝，造成血糖水平升高、血脂升高、低蛋白血癥、酸中毒等［4-5］，因此，腦卒中患者因營養(yǎng)不良更易發(fā)生各類感染，加重病情，延長住院時間，并增加死亡危險性［6］。

美國心臟學會 (AHA)和美國卒中學會 (ASA)聯(lián)合發(fā)布的《急性缺血性卒中早期處理指南 (2005)》指出，與營養(yǎng)惡化相伴隨的是肺炎、胃腸道出血和壓瘡等并發(fā)癥的風險增高。推薦對所有住院的腦卒中患者進行營養(yǎng)基線評定，采取措施糾正或改善營養(yǎng)障礙［7］。

營養(yǎng)支持的主要目的是早期補充熱量和蛋白質，減少負氮平衡，維護細胞正常代謝，支持組織器官功能，調節(jié)免疫系統(tǒng)功能，參與機體生理功能及修復組織器官結構，能直接補充身體所需各種營養(yǎng)物質，具有刺激腸道蠕動，刺激胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預防急性胃黏膜病變，保護胃腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細菌移位等優(yōu)勢。腸內營養(yǎng)效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)，且費用較低廉。2004年Gramlich等［8］對包括856例危重癥腦卒中患者的13項腸內與腸外營養(yǎng)隨機對照試驗進行系統(tǒng)分析，結果顯示腸內營養(yǎng)能夠減少危重癥腦卒中患者發(fā)生感染的 機會 〔RR=0.64，95%CI(0.47，0.87)，P=0.004〕，并降低患者的醫(yī)療費用。因此，無腸內營養(yǎng)禁忌證或能夠耐受腸內營養(yǎng)的患者均應選擇腸內營養(yǎng)。

但也有許多研究發(fā)現(xiàn)，普通的腸內營養(yǎng)制劑并不能有效地糾正應激狀態(tài)下機體的分解代謝、炎癥反應及免疫功能抑制［9］。近年來，腸內營養(yǎng)的進展之一就是免疫腸內營養(yǎng)。免疫腸內營養(yǎng)就是在標準腸內營養(yǎng)基礎上添加一些免疫增強劑或使某種營養(yǎng)素達到藥理學劑量，從而起到免疫增強效果。瑞能是華瑞制藥公司根據癌癥患者的代謝特點而設計的免疫腸內營養(yǎng)制劑，其組成特點是高熱量密度，高蛋白、高脂肪含量(占總熱量的50%)，富含免疫營養(yǎng)物ω23脂肪酸、核苷酸和抗氧化劑維生素A、E、C。本研究中采用免疫腸內營養(yǎng)制劑的研究組患者干預后TP、PA、Hb、TG均顯著高于采用標準腸內營養(yǎng)制劑的對照組，表明瑞能可以及時滿足患者的營養(yǎng)需求，緩解患者的高分解代謝，維持氮平衡，減少低蛋白血癥的發(fā)生。

本研究結果顯示，干預后研究組IgG、IgM、IgA、CD4、CD4/CD8顯著高于對照組，表明顱腦損傷后患者出現(xiàn)明顯的免疫功能下降，而免疫腸內營養(yǎng)在改善機體免疫功能方面顯著優(yōu)于標準腸內營養(yǎng)，其不僅能提高機體的體液免疫功能，也能改善細胞免疫功能。

GCS、APACHEⅡ可客觀地反映病情輕重，本研究結果顯示，與對照組相比，研究組GCS顯著增高，APACHEⅡ顯著降低，表明研究組療效優(yōu)于對照組，免疫腸內營養(yǎng)可以顯著改善患者預后。感染性并發(fā)癥發(fā)生率是影響腦卒中患者預后的一項重要指標。國外研究證實，免疫腸內營養(yǎng)應用于重癥監(jiān)護室內感染的危重癥患者可以降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率［9-10］。本研究結果顯示，干預前兩組CPIS無顯著差異，干預后對照組CPIS顯著高于研究組，表明免疫腸內營養(yǎng)可以改善患者免疫功能，減輕炎癥反應，減少感染性并發(fā)癥發(fā)生，為疾病的治療及康復創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述，重癥腦卒中患者給予早期免疫腸內營養(yǎng)支持可以及時滿足患者營養(yǎng)需求，減少低蛋白血癥的發(fā)生，并且促進顱腦損傷后患者機體免疫功能的恢復，糾正紊亂的免疫反應，增強機體抗感染能力，減少并發(fā)癥，進而改善患者預后。但本研究樣本量較小，且觀察時間較短，僅對患者入院后第1天和營養(yǎng)第10天進行了相關指標的檢測，未對患者遠期預后進行評估，尚需進行大樣本、多時間點對照研究進一步研究證實。

1 楊興易.危重病營養(yǎng)治療的新觀點 ［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2003，12(11):725.

2 趙宏勝，張彬，王林華，等.腸內和腸外營養(yǎng)支持在危重病中的應用［J］.腸外與腸內營養(yǎng)，2005，12(5):284-286.

3 張彧，李銳.腸內營養(yǎng)及生長激素在危重病早期的療效［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2005，14(11):949-950.

4 Campbell SE，Avenel A，Walker AE.Assessment of nutritional status in hospital in-patients［J］.QJM，2002，95(2):83-87.

5 Raurich JM，Ibá?ez J.Metabolic rate in severe head trauma ［J］.J Parenter Enteral Nutr，1994，18(6):521-524.

6 FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke:observational data from the FOOD trial［J］.Stroke，2003，34(6):1450-1456.

7 Adams H，Adams R，Del Zoppo G，et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:2005 guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association ［J］.Stroke，2005，36(4):916-923.

8 Gramlich L，Kichian K，Pinilla J，et al.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?A systematic review of the literature ［J］.Nutrition，2004，20(10):843-848.

9 GalbanC，Montejo JC，Mesejo A，et al.An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of hacteremia in septic intensive care unit patients［J］.Crit Care Med，2000，28(3):643-648.

10 錢平安，王碧炯，査芹.重癥腦卒中患者早期腸內和腸外營養(yǎng)支持的對比分析［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(4):1175.