陳樹寰

(屯昌縣人民醫(yī)院功能科，海南屯昌571600)

胰頭部腫塊型胰腺炎七例超聲診斷與誤診分析

陳樹寰

(屯昌縣人民醫(yī)院功能科，海南屯昌571600)

目的總結(jié)彩色多普勒超聲對(duì)胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的診斷價(jià)值，分析誤診原因。方法對(duì)7例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰頭部腫塊型慢性胰腺炎和相關(guān)病變檢查及誤診原因進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果超聲對(duì)胰頭部腫塊型慢性胰腺炎定位診斷靈敏性、特異性、正確率分別為100%(6/6)、0%(0/1)、85.7%(6/7)；超聲定性診斷全部錯(cuò)誤(7/7，100%)；6例誤診為胰頭癌，1例誤診為Vater壺腹周圍癌。對(duì)胰頭部腫塊伴隨病變膽囊腫大、膽總管和主胰管擴(kuò)張?jiān)\斷全部正確(7/7，100%)；主胰管結(jié)石診斷正確率為75%(3/4)；膽囊結(jié)石診斷正確率為100%。結(jié)論彩色多普勒超聲對(duì)胰頭部腫塊型慢性胰腺炎定位診斷正確率較高，定性診斷困難，容易誤診為胰頭癌。

慢性胰腺炎；包塊；彩色多普勒超聲；誤診

腫塊型胰腺炎是節(jié)段性慢性胰腺炎的特殊類型，又稱局灶性胰腺炎、假腫瘤性胰腺炎，當(dāng)腫塊發(fā)生在胰頭部位時(shí)在影像學(xué)上需與胰頭癌等占位性病變鑒別[1-6]。超聲檢查是常用的檢查手段，對(duì)于發(fā)現(xiàn)和診斷胰腺腫塊性病變具有重要意義，但因容易漏診和誤診[4,7]，因此應(yīng)值得重視。本文回顧性分析我院2005-2010年收治或轉(zhuǎn)送外院收治后我們進(jìn)行隨訪追蹤的7例腫塊型胰腺炎患者的彩色多普勒超聲表現(xiàn)及相關(guān)臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者7例，均為男性,年齡50～71歲,平均59歲。因上腹飽脹不適、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、體重減輕及梗阻性黃疸等原因就診?；颊咧?例有嗜酒史，3例有慢性膽囊炎、膽結(jié)石及高脂飲食史，2例有2型糖尿病，1例有典型胰腺內(nèi)外分泌功能受損表現(xiàn)(如脂肪瀉)。

1.2 超聲檢查方法采用ESAOTE-20型和PHILIPS HD11-XE型實(shí)時(shí)超聲檢測(cè)儀，凸陣探頭，探頭頻率為3～5 MHz，患者空腹8～12 h，取平臥位、半仰臥位或左側(cè)臥位，行上腹部常規(guī)掃查，詳細(xì)觀察胰腺的大小、病灶形態(tài)和大小、內(nèi)部回聲及回聲均質(zhì)程度、邊緣情況、胰管和膽總管的形態(tài)和內(nèi)徑、周圍血管變化及彩色多普勒血流顯像，存取掃查滿意的胰腺圖像。

1.3 其他影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查7例患者在進(jìn)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)有胰腺異常后均進(jìn)行了CT和MRI檢查以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)性檢查。

1.4 病理學(xué)檢查7例患者均進(jìn)行了胰腺腫塊手術(shù)和組織病理學(xué)檢查。超聲檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)論進(jìn)行了比較。

2 結(jié)果

2.1 超聲顯像7例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的胰頭部體積局限性增大，均為單發(fā)病灶，6例位于胰頭部，1例位于Vater壺腹周圍。病灶最大4.7 cm× 3.7cm×3.5cm，最小2.6 cm×2.2 cm×2.0 cm，7個(gè)均為較低回聲，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，其中4例在病灶內(nèi)部可見散在的強(qiáng)回聲斑塊，3例胰管結(jié)石，病灶后方回聲無(wú)明顯變化，主胰管及膽總管均擴(kuò)張?jiān)鰧?，周圍血管顯示不清，膽囊腫大，3例膽囊結(jié)石。彩色多普勒血流顯像示腫塊內(nèi)部?jī)H見少許散在點(diǎn)狀、細(xì)條狀血流信號(hào)。超聲檢查結(jié)論：6例胰頭部占位，考慮胰腺癌；1例壺腹部占位，考慮壺腹部癌。圖1～圖2示胰頭腫塊型慢性胰腺炎的彩色多普勒超聲表現(xiàn)。

圖1 胰頭腫塊型慢性胰腺炎的彩色多普勒超聲表現(xiàn)

2.2 其他影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查7例均做增強(qiáng)CT掃描或MRI掃描，均發(fā)現(xiàn)胰頭部腫塊，膽道擴(kuò)張伴胰管擴(kuò)張，膽囊腫大，4例胰管結(jié)石，3例膽結(jié)石，擬診為胰腺癌及慢性胰腺炎合并胰頭癌。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血尿淀粉酶升高3例，血清膽紅素持續(xù)性增高者7例，癌胚抗原(CEA)陽(yáng)性1例(14.3%)，糖類抗原(CA19-9)增高者6例(85.7%)。

2.3 手術(shù)所見及病理結(jié)果術(shù)中見7例患者胰頭部有腫塊，胰腺其余部分輕度彌漫性腫大，部分實(shí)質(zhì)呈結(jié)節(jié)狀，4例主胰管發(fā)現(xiàn)結(jié)石，膽總管和主胰管均擴(kuò)張，膽囊腫大，3例有膽囊結(jié)石。手術(shù)所見考慮胰頭腫塊為胰頭癌及慢性胰腺炎合并胰頭癌。病理診斷胰頭腫塊為胰頭部腫塊型慢性胰腺炎。

2.4 彩色多普勒超聲診斷價(jià)值比較超聲檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)論，超聲定位診斷靈敏性、特異性、正確率分別為100%(6/6)、0%(0/1)、85.7%(6/7)；超聲定性診斷全部錯(cuò)誤(7/7，100%)；6例誤診為胰頭癌，1例誤診為Vater壺腹部癌。對(duì)胰頭部腫塊伴隨病變膽囊腫大、膽總管和主胰管擴(kuò)張?jiān)\斷全部正確(7/7，100%)；主胰管結(jié)石診斷正確率為75%(3/4)；膽囊結(jié)石診斷正確率為100%。

3 討論

胰頭部腫塊型慢性胰腺炎是胰腺小葉間或胰管周圍纖維組織增生和慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)形成的炎性腫塊[1-2]。因其在發(fā)病部位、腫塊形態(tài)、邊界輪廓、腫塊內(nèi)部情況及鄰近血管變化及繼發(fā)性病變?nèi)缒懩夷[大、膽總管和主胰管擴(kuò)張等方面的表現(xiàn)與胰腺癌極為相似而難以從超聲和其他影像學(xué)檢查鑒別[1-7]。雖然影像學(xué)檢查對(duì)胰頭部腫塊的定性診斷困難，但對(duì)于定位診斷價(jià)值很高，可以發(fā)現(xiàn)病灶，對(duì)于手術(shù)指征的掌握、胰頭部腫塊的可切除性、手術(shù)方式的選擇以及手術(shù)困難程度的估計(jì)有重要價(jià)值，對(duì)于腫塊型慢性胰腺炎診治有重要作用[3,5,7,8]。胰腺腫塊型病變超聲診斷的效果與病灶大小、位置、回聲、肥胖、腸道氣體等有關(guān)，如李朝霞等[7]報(bào)道胰腺病變漏診率為14.7%(11/ 75)，屈振等[3]報(bào)道胰頭腫塊檢出率為92.1%(35/38)。本組資料中超聲定位診斷靈敏性為100%、正確率為85.7%。胰管結(jié)石是慢性胰腺炎的重要特征[1-2]，本組資料中超聲診斷正確率為75%。

分析本組7例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎誤診為胰腺癌的原因，主要有：(1)在超聲影像學(xué)表現(xiàn)方面，胰頭部腫塊型慢性胰腺炎因周圍組織粘連致邊緣模糊、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻，與胰頭癌表現(xiàn)類似而造成誤診。(2)在診斷思維方面，發(fā)現(xiàn)胰頭部腫塊后,因其所在部位惡性所占比例較大，往往更多考慮胰頭癌而忽視胰頭部腫塊型慢性胰腺炎，從而導(dǎo)致誤診。(3)在診斷思維方面，胰管結(jié)石和脂肪瀉是慢性胰腺炎的重要特征，膽囊結(jié)石與胰腺炎關(guān)系密切，本組資料中雖然發(fā)現(xiàn)這些病變，但診斷時(shí)考慮的關(guān)注點(diǎn)在腫塊，而未系統(tǒng)分析，因而誤診。

由此可見，對(duì)于胰頭部腫塊病變的超聲診斷不僅要有影像學(xué)證據(jù)，同時(shí)要進(jìn)行綜合思維分析。同時(shí)必須考慮到，雖然腫塊型慢性胰腺炎屬于良性病變，但有的可發(fā)生惡變[8-9]。Dít?等[9]報(bào)道慢性胰腺炎合并發(fā)生胰腺癌者為5.8%(13/223)。因此，對(duì)于胰頭部的疑似惡性病變的腫塊在無(wú)組織病理學(xué)證據(jù)前提下，不宜排除惡性病變。

通過(guò)對(duì)本文的病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[1-12]，筆者認(rèn)為下列幾點(diǎn)臨床及超聲征象可以幫助鑒別胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與胰腺癌：⑴病程長(zhǎng)、多次發(fā)作、上腹疼痛向后背部放射、前傾位時(shí)減輕，多為慢性胰腺炎。(2)有膽系感染、急性胰腺炎、酗酒、腹部外傷史者要高度懷疑腫塊型慢性胰腺炎。(3)腫塊和主胰管內(nèi)探及強(qiáng)回聲斑塊提示有胰管結(jié)石或鈣化灶存在,應(yīng)考慮腫塊型慢性胰腺炎,單純性胰腺癌癥無(wú)此特征。(4)胰腺腫塊后方伴聲衰減者多為胰腺癌，不伴聲衰減者多為慢性胰腺炎。(5)發(fā)生于胰頭部的炎性腫塊及胰頭癌均可引起胰管及膽總管阻塞和擴(kuò)張,兩管道結(jié)構(gòu)的阻塞均呈現(xiàn)為灶內(nèi)阻塞和邊界阻塞兩種情況,灶內(nèi)阻塞多見于慢性胰腺炎，胰腺癌則主要表現(xiàn)為邊界阻塞。本文6例均為灶內(nèi)阻塞，但超聲顯像欠清，未作明確判斷。(6)胰頭癌常伴有胰腺周圍血管及胰腺后方脂肪層受侵犯，腸系膜上靜脈呈淚滴狀改變及周圍淋巴結(jié)腫大；慢性胰腺炎表現(xiàn)為胰周脂肪模糊，腎前筋膜增厚。(7)血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9被認(rèn)為是目前胰腺癌的最重要標(biāo)記之一，對(duì)胰腺癌診斷具有很高的診斷價(jià)值，因此可結(jié)合超聲所見及CA19-9測(cè)定進(jìn)行鑒別診斷。(8)經(jīng)腹部彩色多普勒血流顯像檢查時(shí)胰頭部腫塊型慢性胰腺炎血流信號(hào)不明顯或僅見點(diǎn)狀血流信號(hào)；胰頭癌內(nèi)部血流信號(hào)稀少，有時(shí)不易測(cè)到血流信號(hào)，故缺乏鑒別價(jià)值。超聲造影顯像有助于提高和彌補(bǔ)彩色多普勒超聲診斷的不足[10]。注射聲諾維造影劑后，胰頭部腫塊型胰腺炎表現(xiàn)為增強(qiáng)早期胰頭部病灶與周圍正常胰腺實(shí)質(zhì)均同步增強(qiáng)，無(wú)明顯界限，增強(qiáng)晚期胰頭部病灶與周圍正常胰腺實(shí)質(zhì)一同消退，強(qiáng)化程度仍然相似；而胰頭癌表現(xiàn)為胰頭腫塊增強(qiáng)早期輕度強(qiáng)化，慢于周圍正常胰腺實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)程度低于正常胰腺實(shí)質(zhì)，可見明顯界限，增強(qiáng)晚期強(qiáng)化程度進(jìn)一步減退[10]。(9)經(jīng)腹行超聲引導(dǎo)下或內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織檢查可以明確胰頭部腫塊的病理性質(zhì)[11]。

綜上所述，胰頭部腫塊型慢性胰腺炎和胰腺癌的超聲表現(xiàn)有很多相似的地方，容易誤診，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胰頭包塊時(shí)不能貿(mào)然下結(jié)論，應(yīng)結(jié)合其他資料分析。彩色多普勒超聲對(duì)胰頭部腫塊型慢性胰腺炎定位診斷正確率較高，定性診斷困難。

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Ultrasound diagnosis and analysis on the misdiagnosis of 7 cases of focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head mass.

CHEN Shu-huan.People's Hospital of Tunchang County,Tunchang 571600,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the role of color Doppler ultrasound in the diagnosis of 7 cases of focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head mass,and to analyze the causes of misdiagnosis.MethodsThe clinical data of 7 patients with focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head mass were reviewed and analyzed for the cause of misdiagnosis.ResultsThe sensitivity,specificity,and accuracy of ultrasound for positioning diagnosis of the focal chronic pancreatitis presenting as a pancreatic head mass was 100%(6/6),0%(0/1)and 85.7%(6/7),respectively.The qualitative diagnosis was misdiagnosed in the patients(7/7,100%).Six cases were misdiagnosed as pancreatic head cancer,1 case was misdiagnosed as ampulla of Vater cancer.Enlarged gallbladder,dilated common bile duct and main pancreatic duct were diagnosed correctly in all the patients(7/7,100%).The diagnostic accuracy for the main pancreatic duct stone and gallstone was 75%(3/4)and 100%(3/3),respectively.ConclusionColor Doppler ultrasonography has high accuracy in the positioning diagnosis of focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head mass,but the accuracy of qualitative diagnosis is poor.The lesions are prone to be misdiagnosed as pancreatic head carcinoma.

Chronic pancreatitis;Mass;Color Doppler ultrasound;Misdiagnosis

R576

A

1003—6350(2012)09—084—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.037

2011-11-15)

陳樹寰(1973—)，男，海南省屯昌縣人，主治醫(yī)師，本科。