王寧，張建慶

（新疆自治區(qū)人民醫(yī)院放療二科，新疆烏魯木齊830001）

CT引導下深部組織占位病變穿刺活檢臨床體會

王寧，張建慶

（新疆自治區(qū)人民醫(yī)院放療二科，新疆烏魯木齊830001）

目的總結(jié)深部組織占位病變CT引導下穿刺活檢的操作經(jīng)驗，評價臨床效果和臨床應用價值，討論并發(fā)癥的原因和規(guī)避方法。方法回顧性分析86例深部組織占位病變CT引導下穿刺活檢的臨床資料。結(jié)果69例（80.2%）取得了組織學結(jié)果，15例(17.4%)僅取得了細胞學結(jié)果；首次穿刺成功率為81%，多次穿刺后僅2例穿刺失敗；11例(12.8%)出現(xiàn)了輕微并發(fā)癥。穿刺成功率與病變部位、大小及性質(zhì)相關(guān)。結(jié)論深部組織占位病變CT引導下穿刺活檢準確率高、安全、操作簡便，易于推廣，可為臨床制定治療方案提供可靠依據(jù)。

深部組織；CT引導；穿刺活檢

深部組織占位病變的良惡性鑒別及病理學診斷是我們臨床工作中經(jīng)常面臨的問題，CT引導下深部組織占位病變穿刺活檢操作簡便，并發(fā)癥少，可為臨床制定治療方案提供可靠的病理診斷依據(jù)。本文回顧性分析我院2006年1月至2011年10月86例深部組織占位病變CT引導下穿刺活檢結(jié)果，總結(jié)其操作方法及臨床應用價值如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2006年1月至2011年10月住院患者86例，全部病例均為CT、MRI或PET-CT提示深部臟器及組織占位性病變，未獲取病理診斷。病變部位：肺臟43例，肝臟21例，后腹膜16例，骨與軟組織6例。男性51例，女性35例。年齡14～72歲。生活質(zhì)量評分≥80分。病灶最大徑在2～12 cm。

1.2 穿刺前準備檢測患者血小板和凝血功能均正常，無發(fā)熱，病灶區(qū)未合并感染，穿刺前均簽署知情同意書。

1.3 操作方法首先在病灶區(qū)域采用菲利浦大孔徑CT3mm薄層掃描，確定占位病變的部位，測量出最佳穿刺路徑的長度及角度。在避免大血管及重要臟器損傷的前提下選擇最短路徑。通過移動CT室內(nèi)激光定位標記線至確定穿刺部位在體表投影點，并放置體表標記物。術(shù)區(qū)消毒，局部麻醉生效后將18 G Gallini套管槍針按預定角度及深度沿體表標記點進入病變部位，當感覺針尖突破質(zhì)韌組織時則停止進針，此時再次掃描確認穿刺針是否到達預定穿刺部位。確定穿刺針到達預定穿刺部位后扣動扳機，0.5 s后切割完畢，拔出活檢針，打開內(nèi)套針中的切割槽，取出活檢組織，將標本放入10%甲醛固定，準備送檢。如未見組織條索，則予涂片2～3張送檢。5 min后再次行穿刺部位掃描，確定有無氣胸及局部出血。無異常則返回病房休息。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率首次穿刺確診70例，成功率為81%，多次穿刺后僅2例穿刺失敗。原因：1例為骨組織未出現(xiàn)明顯骨性破壞，局部組織較致密，難以切割；另1例肺部2 cm占位病變位于肺底，隨膈肌運動移動幅度大，難以準確定位，僅穿刺出正常肺組織。

2.2 病理結(jié)果69例（80.2%）取得了組織學結(jié)果，15例(17.4%)僅取得了細胞學結(jié)果；病理確診率為97.7%(84/86)。腫瘤病變占73.3%(63/86)。病灶直徑＞3 cm者較易獲得組織學結(jié)果。腫瘤病灶較炎性病灶確診率高。穿刺病灶大小與結(jié)果見表1。

表1 86例穿刺病灶大小與結(jié)果（例）

2.3 并發(fā)癥11例(12.8%)出現(xiàn)了輕微并發(fā)癥，包括發(fā)熱、疼痛、反應性胸腔積液、少量肺內(nèi)出血或氣胸等，對癥治療后消失。肺部病變穿刺時，7例發(fā)生局限性氣胸，2例發(fā)生少量咳血，未經(jīng)特殊處理自愈。穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率與病灶大小、部位顯著相關(guān)。

3 討論

內(nèi)臟器官及深部組織占位病變的定性診斷是制定治療方案的重要依據(jù)，準確地獲取足量的組織標本是確定病理診斷的關(guān)鍵。CT密度分辨率高，視野寬，影像無重疊，定位準確，所獲圖像可清晰顯示穿刺斷面的解剖結(jié)構(gòu)，包括病變部位、大小、外形、腫瘤內(nèi)部情況及周圍組織的結(jié)構(gòu)和空間關(guān)系，特別是相鄰血管的分布和走形，能夠測量穿刺角度和深度，是穿刺的良好導向工具[1]。

總結(jié)本文的操作經(jīng)驗，經(jīng)CT引導下穿刺活檢簡便易行，靶向性強，準確率高，可反復穿刺，并發(fā)癥少。首次穿刺成功率為81%，與文獻報道相似[2-4]。經(jīng)兩次以上穿刺確診率可達95%以上。最終僅2例穿刺失敗。據(jù)此，在操作難度可控時，盡可能在同一部位行多點、多次取材有利于提高檢出陽性率。

在臨床實踐中，要準確地獲得病理組織、避免并發(fā)癥，需注意以下幾點：（1）穿刺前仔細篩選病例，認真研究影像片、揣摩籌劃穿刺體位、進針角度和深度。（2）結(jié)合多種影像資料確定最佳穿刺部位，選擇增強影像片，選擇強化明顯的部位進行穿刺，盡可能選擇病灶大的斷面為穿刺靶部位。（3）腫瘤病灶取材位置在病灶邊緣，邊緣的細胞生長活躍，形態(tài)典型，有利于病理診斷。病灶中心多為壞死組織，不利于病理診斷。而炎性病灶內(nèi)部常伴有空洞及液化，穿刺中心部位，可得到特征性的膿液和干酪性壞死。（4）較大腫塊要避免刺入壞死區(qū)及感染區(qū)，以實質(zhì)和囊壁為穿刺點。肝肺較小腫塊穿刺注意控制呼吸動度，必要時借助于輔助裝置控制呼吸，切割長度應≤15 mm。注意避開骨質(zhì)屏障、神經(jīng)、肺裂、肺大泡、大血管和重要臟器。（5）肝、肺穿刺時操作要迅速，盡量縮短穿刺時間。爭取一步到位穿刺。胸部緊貼肋骨進針，后腹膜病變，緊貼椎體邊緣進針?；颊吲浜蠝\呼吸，防止深大呼吸或咳嗽造成臟器線性切割。（6）穿刺組織呈白色魚肉狀則陽性率高，呈粉紅色則多為正常組織，需重復穿刺。（7）合理送檢標本，胸部穿刺后反復查痰檢脫落細胞，彌補不足，提高細胞學陽性率。

內(nèi)臟穿刺活檢常見并發(fā)癥：（1）氣胸、出血，文獻報道發(fā)生率為10%～30%[5-6]。本組研究11例(12.8%)出現(xiàn)了輕微并發(fā)癥。在肺部病變穿刺時，7例出現(xiàn)局限性氣胸，2例出現(xiàn)少量咳血。原因：病灶較小，腫瘤最大徑多＜4 cm，而空心針較粗；術(shù)中反復穿刺，在肺內(nèi)調(diào)整進針角度和深度，且穿刺徑線較長，通過含氣肺組織過多；針在肺內(nèi)停留時間長、對肺產(chǎn)生線性劃傷；腫瘤組織血管豐富，支氣管小動脈損傷造成出血。（2）針道種植轉(zhuǎn)移，文獻報道發(fā)生率為0.02%～ 0.04%[7]；目前使用內(nèi)置切割槽的套管針，可避免針道轉(zhuǎn)移。本組未發(fā)生此現(xiàn)象。

穿刺成功率與病變部位、大小、性質(zhì)顯著相關(guān)。從本文的穿刺經(jīng)驗看，肝肺病變腫塊≥5 cm，首次穿刺成功率最高。有研究顯示，在惡性結(jié)節(jié)高發(fā)的人群中，直徑為2～4 cm的結(jié)節(jié)其穿刺陽性率為84%左右。惡性結(jié)節(jié)高發(fā)的人群中，其診斷陽性率僅為36%～43%[8-9]；病變距離體表越遠，病灶越小，首次穿刺成功率越低；病變位于膈肌或縱隔附近，隨呼吸運動和大血管搏動而移動，精確定位較困難，穿刺難度較大；后腹膜病變，由于該區(qū)域有豐富的神經(jīng)、血管聚集，小病變穿刺易損傷血管和神經(jīng)；腫瘤病變組織密度較均勻，界限較清楚，穿刺成功率高。此外，肺呼吸運動、體位、進針路徑的選擇亦影響穿刺結(jié)果。穿刺路徑與身體長軸偏斜、針尖的CT圖像遠端可見清晰的條形偽影者，則進針角度容易控制，有助于穿刺操作。

本組病例最終病理診斷63例為惡性腫瘤，占73.3%，比例較高，考慮與我科收治病源的?？铺攸c有關(guān)。對于腫瘤病變，取得組織學結(jié)果尤為重要，可取得癌細胞類型和分化程度、免疫表型，有助于臨床制定更全面的治療計劃。

經(jīng)CT引導下穿刺活檢是簡便易行的準確獲取病理資料的方法，熟練操作后，并發(fā)癥少且輕微，對指導臨床診療實踐有較大實用性，值得推廣應用。

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1003—6350（2012）07—089—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.041

2011-11-09）

王寧（1968—），女，新疆烏魯木齊市人，副主任醫(yī)師，學士。