楊峰，梁群，鄧勇，陳小嵐，劉民生，陳斌

（深圳市第二人民醫(yī)院肛腸外科，廣東深圳518035）

多發(fā)傷患者腹內(nèi)壓增高對(duì)肝腎功能的影響

楊峰，梁群，鄧勇，陳小嵐，劉民生，陳斌

（深圳市第二人民醫(yī)院肛腸外科，廣東深圳518035）

目的探討嚴(yán)重多發(fā)傷患者腹內(nèi)壓增高對(duì)肝腎功能的影響。方法從2007年1～6月收治的多發(fā)傷患者中，選擇40例多發(fā)傷患者按照創(chuàng)傷評(píng)分分為重傷組和輕傷組，進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并收集患者肝腎功能等資料進(jìn)行分析。結(jié)果與重傷組相比較，輕傷組患者腹內(nèi)壓明顯降低，ALT降低，尿量增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；血清TBIL、Cr、BUN兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腹內(nèi)壓升高可致肝腎功能下降，這將影響患者的康復(fù)，早期及時(shí)的控制腹內(nèi)壓升高可能降低肝腎功能損傷。

多發(fā)傷；腹內(nèi)壓；肝腎功能

嚴(yán)重多發(fā)傷除造成損傷部位腫脹、水腫外，還常造成包括胸、腹主要臟器腫脹；同時(shí)大量失血引起的休克導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟缺血，加重腹腔臟器水腫并造成胃腸脹氣；另外大量液體復(fù)蘇也可使內(nèi)臟水腫，這些均可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高[1]。理論上嚴(yán)重多發(fā)傷與腹內(nèi)壓變化密切相關(guān)，但腹內(nèi)壓變化往往在嚴(yán)重多發(fā)傷的救治中被忽略，本研究旨在探討多發(fā)傷的嚴(yán)重程度與腹內(nèi)壓變化以及腹內(nèi)壓對(duì)肝腎功能的影響，為臨床對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷病情的判斷及治療的選擇提供幫助，提高多發(fā)傷的救治率。

1 資料與方法

1.1 一般資料在2007年1月至2007年6月我院收治的多發(fā)傷患者中隨機(jī)選擇40例，治療過程中進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。所選患者均符合由單一致傷因素造成兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位損傷的多發(fā)傷。根據(jù)B超或CT檢查排除膀胱損傷病例。40例多發(fā)傷患者中男性29例，女性11例，年齡20～65歲，平均35.7歲。創(chuàng)傷原因：車禍28例，重物砸傷6例，墜落傷4例，鈍器傷2例。伴有失血性休克11例。

1.2 研究方法根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分：ISS≥16分為重傷組，ISS＜16分為輕傷組。監(jiān)測(cè)兩組的腹內(nèi)壓。方法：采用目前應(yīng)用最廣泛的經(jīng)膀胱測(cè)量的方法[2]，在膀胱內(nèi)置Foley尿管，經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入50 ml生理鹽水，然后接測(cè)壓器進(jìn)行測(cè)壓，所測(cè)膀胱壓力即為腹內(nèi)壓，測(cè)壓時(shí)患者平臥位，以恥骨聯(lián)合為零點(diǎn)。患者收入院后即給予每隔8 h測(cè)腹內(nèi)壓一次，并收集患者的肝腎功能資料，如：血清總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、尿素氮(BUN)及每小時(shí)尿量等。

2 結(jié)果

40例患者根據(jù)傷情AIS-ISS90評(píng)分分組，輕傷18例，重傷22例。與重傷組相比較，輕傷組患者腹內(nèi)壓明顯降低，ALT降低，尿量增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；血清TBIL、Cr、BUN兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 嚴(yán)重多發(fā)傷組與輕傷組IAP、ALT、Cr、尿量、TBIL、BUN比較（）

表1 嚴(yán)重多發(fā)傷組與輕傷組IAP、ALT、Cr、尿量、TBIL、BUN比較（）

注：與輕傷組比較，★P＜0.01。

組別輕傷組重傷組BUN（mmol/L）5.10±2.78 6.80±3.84例數(shù)18 22腹內(nèi)壓（mmHg）8.5±3.0 15.8±4.0★ALT（U/L）46.61±22.41 82.54±23.62★Cr（μmol/L）75.11±15.11 78.59±11.97 Cr（μmol/L）75.11±15.11 78.59±11.97尿量（ml/h）97.17±14.56 56.54±15.05★TBIL（μmol/L）14.77±7.38 19.95±9.24

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，如果不及時(shí)控制可能造成腹腔間室綜合征，并誘發(fā)多器官功能障礙綜合征引起患者死亡[3]。本研究顯示創(chuàng)傷早期重傷組較輕傷組易發(fā)生腹內(nèi)壓（IAP）的增高，且肝功能易受損傷，雖然影響腎功能，但不引起腎臟的過濾功能改變，會(huì)有尿量的改變。腹內(nèi)壓變化應(yīng)是消化道功能的間接變化。1951年，Baggot報(bào)道在小腸嚴(yán)重膨脹的情況下強(qiáng)行關(guān)腹會(huì)產(chǎn)生較高的病死率，原因是腹內(nèi)高壓。1984年，Kron等第一次提出了腹腔間室綜合征（ACS）這一概念，報(bào)道了一系列腹內(nèi)壓（IAP）的測(cè)量值，并提出了腹部減壓的指征?，F(xiàn)在，腹腔間室綜合征這一概念已被廣泛應(yīng)用于由于腹內(nèi)壓升高所引起的各種器官功能衰竭。正常腹內(nèi)壓力為0或更低一些。任何能夠引起腹腔內(nèi)容物急劇上升的損傷都會(huì)導(dǎo)致IAP和ACS。根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因可將ACS分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性ACS是由腹膜炎、腸梗阻、腹部和盆腔外傷所致，其中以腹腔內(nèi)出血最為常見。繼發(fā)性ACS是腹部手術(shù)后在腹壁張力較大的情況下強(qiáng)行關(guān)腹引起的。ACS并不完全是由腹部損傷所導(dǎo)致，也可能由遠(yuǎn)離的創(chuàng)傷引起。胃腸道是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及休克等致多器官功能障礙綜合征（MODS）中最早受損的器官之一。有人將胃腸道稱為MODS的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，一旦發(fā)生胃腸道功能損害，可因腸道內(nèi)毒素細(xì)菌移位導(dǎo)致或加重其他器官損害，引起腸源性膿毒癥[4]。本研究可以看到，嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的胃腸道功能障礙是導(dǎo)致腹脹、腹內(nèi)壓增高的重要原因。

胃腸道等腹腔臟器是最易發(fā)生缺血、缺氧的器官之一，一旦受累，往往導(dǎo)致腹腔臟器的缺血、水腫和胃腸道脹氣擴(kuò)張：同時(shí)嚴(yán)重多發(fā)傷引起的血管通透性增高、炎癥介質(zhì)釋放以及治療過程中大量液體復(fù)蘇，再灌注損傷都可導(dǎo)致腹腔臟器和腹膜的水腫及腹水，使IAP升高。肝功能是胃腸道功能正常的一個(gè)指標(biāo)。創(chuàng)傷后胃腸道細(xì)菌的移位引起門靜脈血中內(nèi)毒素升高，這應(yīng)是引起肝功能障礙的重要因素；再者，腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致肝臟血流減少也是一個(gè)因素[5]。

由于肝功能的損害，可能出現(xiàn)肝腎綜合征，導(dǎo)致腎功能的改變，早期可能是功能性的，影響尿量變化。本研究重傷組典型病例，女性患者因車禍致多發(fā)傷，嚴(yán)重的腹膜后血腫致腹內(nèi)高壓，繼發(fā)肝功能損傷，伴有黃疸，并發(fā)腎衰，透析后心肺衰竭死亡。有人認(rèn)為，腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致腎功能變化是多種因素的綜合作用。腹內(nèi)壓升高時(shí)，下腔靜脈和胸腔壓力增加，使心輸出量減少，從而減少腎臟的血流灌注。另外，腹內(nèi)壓可對(duì)腎實(shí)質(zhì)及腎血管直接壓迫[6]。

在嚴(yán)重多發(fā)傷患者病情演變過程中，IAP升高提示傷情嚴(yán)重，是MODS發(fā)生的早期信號(hào)之一[7]。我們認(rèn)為腹內(nèi)壓增高如果超過10 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），應(yīng)予以重視，采取各種措施減低腹內(nèi)壓，如放置胃管、肛管，及時(shí)糾正休克及貧血，或使用生長抑素減少胃腸道分泌；當(dāng)腹內(nèi)壓大于20 mmHg必須手術(shù)減壓[8]，必要時(shí)血透治療，及時(shí)終止病情惡化。本研究顯示，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有可能成為對(duì)患者多發(fā)傷觀察判斷的一個(gè)重要指標(biāo)，可以動(dòng)態(tài)了解胃腸功能的變化。

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Effects of high intra-abdominal pressure on hepatorenal function of multi-trauma patients.

YANG Feng,LIANG Qun,DENG Yong,CHEN Xiao-lan,LIU Min-sheng,CHEN Bin.Department Of Coloproctology,the Second People's Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518035,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of high intra-abdominal pressure(IAP)on hepatorenal function of multi-trauma patients.MethodsAccording to injury severity score(ISS),forty multi-trauma patients were divided into two groups,the severe multi-trauma group(ISS≥16)and the mild multi-trauma group(ISS＜16).The data of IAP and hepatorenal function were analyzed.ResultsThe levels of IAP were in the severe multi-trauma group were significantly higher than those in the mild multi-trauma group,and the incidence of impaired hepatorenal functions in the severe multi-trauma group were significantly higher.ConclusionThe hepatorenal function may be damaged when the levels of IAP are on rise.Control IAP in time at early stage could benefit severe multi-trauma patients by reducing hepatorenal impairment.

Multi-trauma;Intra-abdominal pressure;Hepatorenal function

R64

A

1003—6350（2012）07—042—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.019

2011-10-31）

楊峰（1969—），男，河南省洛陽市人，副主任醫(yī)師，碩士。