魯智勇， 喻翔卿

(蘇州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215002)

硬膜外給予嗎啡混合局麻藥行PCEA臨床效果確切，但嗎啡的副作用，如皮膚瘙癢，惡心，嘔吐和呼吸抑制等，時常困擾著醫(yī)生和病人，有報道布托啡諾用于PCEA與嗎啡比較其不良反應(yīng)少，但有時VAS評分低，無統(tǒng)計學(xué)意義［1］。在實踐中，筆者將布托啡諾與嗎啡聯(lián)合用于PCEA，在取得滿意鎮(zhèn)痛效果同時，皮膚瘙癢，惡心，嘔吐和呼吸抑制等副作用明顯減少，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇56例ASAⅠ∽Ⅱ級擇期行肛瘺切除術(shù)的病人，男36例，女20例，年齡20～50歲，無基礎(chǔ)疾病及長期服鎮(zhèn)痛藥史，心肺功能正常。

1.2 麻醉方法 手術(shù)病人隨機分Ⅰ，Ⅱ兩組，每組28例。所有病人均未給予術(shù)前用藥，取L 3-4硬膜外穿刺向足側(cè)置管3 cm，術(shù)中硬膜外腔均采用0.75%羅哌卡因，麻醉平面滿意。手術(shù)結(jié)束前Ⅰ組用布托啡諾1 mg作為負荷量經(jīng)硬膜外腔注入，術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵行 PCEA，鎮(zhèn)痛液為：0.002%布托啡諾+0.002%嗎啡+0.15%鹽酸羅哌卡因+0.9%生理鹽水共計100 ml。Ⅱ組用嗎啡1 mg作為負荷量經(jīng)硬膜外腔注入，術(shù)后PECA鎮(zhèn)痛液：0.004%嗎啡+0.15%鹽酸羅哌卡因 +0.9%生理鹽水共計100 ml。參數(shù)設(shè)定都是背景劑量2 ml/h，PCA劑量1 ml/次，鎖定時間15 min。PECA鎮(zhèn)痛時間48 h。

1.3 效果評定 觀察并記錄手術(shù)后4、12、24、48 h時點的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分(VAS)［2］：0 分為無痛，10 分為劇痛，VAS ＜3 分為良好，3-4分為基本滿意，＞5分為差。同時觀察副作用的發(fā)生率，包括皮膚瘙癢，惡心，嘔吐和呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計分析 用SPSS 10.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

Ⅰ、Ⅱ兩組均取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛質(zhì)量組間無顯著差異(P＞0.05，見表1)，但不良反應(yīng)Ⅰ組明顯低于Ⅱ組(P＜0.05表2)。

表1 2組PECA期間VAS評分(±s，n=28)

表1 2組PECA期間VAS評分(±s，n=28)

Ⅰ組1.6 ±0.8 1.8 ±0.6 1.8 ±0.7 1.9 ±0.7Ⅱ組1.6 ±0.5 1.7 ±0.7 1.7 ±0.8 1.8 ±0.5

表2 2組副作用發(fā)生情況(n=28)

3 討論

嗎啡和布托啡諾都是阿片類鎮(zhèn)痛藥，嗎啡是受體激動藥，主要作用于脊髓，延髓，中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體，產(chǎn)生強效鎮(zhèn)痛作用［3］。盡管嗎啡用于PCEA鎮(zhèn)痛效果確切，但文獻報道，嗎啡用于PCEA惡心嘔吐發(fā)生率為17% ～60%，瘙癢發(fā)生率為20% ～93%［4］，布托啡諾是一種高選擇性的κ受體激動劑，部分拮抗μ受體，對δ受體幾乎沒有作用，對 κ：μ：δ 受體的作用強度分別為 25∶4∶1，等量鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的五倍，而呼吸抑制僅僅為嗎啡的1/5［5］，與嗎啡相比，其低呼吸抑制發(fā)生率機制是由于布托啡諾的脂溶性高，對受體有高度的親和力，故能增強藥物在脊髓中的擴散，降低藥物停留在腦脊液的濃度，使藥物不容易通過腦脊液到腦干［6］，同時也有效地抑制了激動μ受體引起的惡心，嘔吐和瘙癢作用，也減輕了呼吸抑制作用。Lawhorn等人報道，硬膜外給予嗎啡時添加布托啡諾可以預(yù)防呼吸抑制［7］，聯(lián)合運用嗎啡和布托啡諾硬膜外鎮(zhèn)痛似乎呼吸抑制發(fā)生率更低，當(dāng)然本研究兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的呼吸抑制可能跟給予低劑量藥物和樣本率不足有關(guān)。

有研究表明惡心嘔吐，與嗎啡激動μ受體，減慢胃腸排空，增加胃竇和十二指腸平滑肌的緊張度，興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)等因素有關(guān)［8］。而瘙癢發(fā)生的確切機制不清，有文獻報道阿片受體拮抗劑納諾酮可以減輕瘙癢的發(fā)生，有學(xué)者認為瘙癢與激動μ受體有關(guān)，而激動 κ受體可產(chǎn)生抗瘙癢作用［9］。該研究表明布托啡諾與嗎啡合用于PCEA具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，效果與單用嗎啡無明顯差別，同時皮膚瘙癢，惡心，嘔吐等副作用大大減少，呼吸抑制作用發(fā)生率低。可能與布托啡諾競爭拮抗μ受體，激動κ受體有關(guān)。因此，PCEA聯(lián)合使用嗎啡和布托啡諾值得臨床推廣。

［1］趙煜毅，邱建磊，孫能宏.酒石酸布托啡諾在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28(2)：111-112.

［2］劉俊杰，趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第2版;北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，1 431.

［3］汪正平，李士通，劉俊杰，等.手術(shù)后硬膜外嗎啡注藥時機對鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.疼痛學(xué)雜志，1995，3(37)：125.

［4］Lawhorn CD，McNitt JD，F(xiàn)ibuch EE，et al.Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia after cesarean delivery(J).Anesth analg，1991，72：53-79.

［5］Commiskey S，F(xiàn)anlw，Ho IK，etal.Butorphano：I effects of a prototypical agonist-antagonist analgesic on Kappa-opioid receptors［J］.Pharmacol Sci，2005，98(2)：109-116.

［6］張 重，郭曲練，趙 媛，等.硬膜外泵入布托啡諾復(fù)合小劑量氯胺酮用于婦科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(7)：577-579.

［7］Lawhorn CD，McNitt JD，F(xiàn)ibuch EE，et al.Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia after cesarean delivery(J).Anesth analg，1991，72：53-79.

［8］段世明.麻醉藥理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，136.

［9］Biro T，Ko M C，Bromm B，et al.How best to fight that nasty itchfrom new insight’s into the neuroimmunological，neuroendocrine，and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches(J).Exp Dermatol，2005，14(6)：225-240.