王 智，周雪明，何淑貞

(東莞市人民醫(yī)院普濟(jì)院區(qū)骨科，廣東 東莞 523000)

股骨粗隆間骨折是老年髖部最常見(jiàn)的骨折，目前一般主張手術(shù)內(nèi)固定治療。但高齡股骨粗隆間骨折多為不穩(wěn)定性骨折，且多合并較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，該文通過(guò)回顧性分析東莞市人民醫(yī)院普濟(jì)院區(qū)2006年7月～2010年4月間治療的高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折52例，雙極股骨頭置換組29例，解剖鋼板內(nèi)固定組23例，比較2種方法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年7月～2010年4月，應(yīng)用骨水泥型雙極股骨頭置換高齡股骨粗隆間骨折29例，其中男11例，女18例。年齡75～97歲，平均80.4歲。選取同期行解剖鋼板內(nèi)固定治療的年齡相當(dāng)?shù)母啐g股骨粗隆間骨折23例做比較，其中男10例，女13例，年齡67～82歲，平均78歲。2組受傷原因均為跌倒致傷。按改良Evens-Jensen分型，2組均為不穩(wěn)定型骨折。骨水泥型雙極股骨頭置換組：Ⅲ型13例，Ⅳ型16例;解剖鋼板內(nèi)固定組：Ⅲ型10例，Ⅳ型13例。2組骨折類型內(nèi)科合并疾病，健康狀況及傷前的關(guān)節(jié)功能狀況(Harris評(píng)分)均無(wú)顯著性差異(χ2檢驗(yàn)，P ＞0.05)。

1.2 內(nèi)植物選擇 股骨頭置換術(shù)選用進(jìn)口的雙極股骨頭假體，全部為骨水泥型假體;解剖鋼板內(nèi)固定采用德國(guó)Link公司股骨近端解剖鋼板。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后均行患肢持續(xù)皮牽引，行詳細(xì)系統(tǒng)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)伴有并發(fā)癥的患者，請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診協(xié)調(diào)診治，控制血壓、血糖，改善心功能，控制肺部感染，改善通氣，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等，排除各種絕對(duì)手術(shù)禁忌證后盡早手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方法 雙極股骨頭置換組：患者取側(cè)臥體位，采用經(jīng)典的髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，沿股骨大粗隆前緣分離顯露骨折部位及關(guān)節(jié)囊，盡量保留臀中肌止點(diǎn)。行股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大小轉(zhuǎn)子骨折塊及附著的筋膜。將小轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位，用鋼絲捆綁固定，但暫不將鋼絲完全收緊。選用較小的髓腔銼擴(kuò)髓，避免損傷股骨近段骨皮質(zhì)。根據(jù)術(shù)中測(cè)量股骨頭直徑及擴(kuò)髓最終使用的髓腔銼之大小選擇合適的雙極股骨頭假體。采用標(biāo)準(zhǔn)第3代骨水泥技術(shù)安裝假體柄，安裝時(shí)要注意保持假體柄正確的前傾角和位置高度：以股骨小轉(zhuǎn)子位置作參照確定前傾角，假體股骨頭的中心必須與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上。關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)要注意避免扭轉(zhuǎn)暴力，以防股骨近段骨折。將臀中肌止點(diǎn)縫回到大轉(zhuǎn)子上，合并有大轉(zhuǎn)子骨折時(shí)，需將附有臀中肌的大轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位并用鋼絲固定。

解剖鋼板內(nèi)固定組：采用德國(guó)Link公司股骨近端解剖鋼板。采用持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻?；颊哐雠P于骨科牽引手術(shù)床上固定，患側(cè)臂部墊一薄枕，便于術(shù)前消毒、手術(shù)野充分顯露。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，皮膚切口長(zhǎng)度根據(jù)骨折內(nèi)固定的需要，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，縱向切開(kāi)闊筋膜張肌、髂脛束、股外側(cè)肌，顯露大粗隆外側(cè)及部分前方和股骨上段，暴露骨折部，了解骨折移位情況，設(shè)計(jì)復(fù)位固定的步驟。作縱向牽引和內(nèi)外旋恢復(fù)頸干角關(guān)系的同時(shí)注意旋轉(zhuǎn)方向和骨折塊間復(fù)位的關(guān)系，可用克氏針臨時(shí)固定，爭(zhēng)取達(dá)到解剖復(fù)位，但要盡量減少軟組織剝離。為了盡量減少內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)血運(yùn)的破壞，內(nèi)側(cè)和后側(cè)不剝離骨膜，小粗隆用骨鉤提拉行間接復(fù)位。如果小粗隆較粉碎、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)無(wú)法恢復(fù)者，則常規(guī)行同側(cè)髂骨取骨內(nèi)側(cè)植骨。大粗隆縱行冠狀面骨折及粗隆下大的移位骨折塊，可先行復(fù)位后采用拉力螺釘固定。如股骨頸基底部或股骨矩部有嚴(yán)重的粉碎和骨缺失要考慮植骨，在骨折復(fù)位后不穩(wěn)定情況下采用2.0 mm克氏針或拉力螺釘作臨時(shí)固定。復(fù)位滿意后，選取合適鋼板置于合適的位置，以便鋼板頭部能覆蓋大粗隆，用持骨器將鋼板夾持在股骨上，按AO內(nèi)固定操作常規(guī)，鋼板近端用3枚松質(zhì)骨螺釘將股骨頭頸部的骨折塊固定。應(yīng)盡量爭(zhēng)取一次成功，反復(fù)進(jìn)出調(diào)整方向和角度易造成螺釘松動(dòng)。沖洗傷口，放置負(fù)壓引流，逐層縫合后敷料包扎。

1.5 術(shù)后處理 密切監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后給予抗炎，改善循環(huán)治療。同時(shí)治療合并的內(nèi)科疾病。術(shù)后第1天即行膝、踝和足趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。部分病例配合肢體靜脈泵，防止深靜脈血栓。雙極股骨頭置換組在術(shù)后第1天即開(kāi)始行患髖關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，7 d后在身體條件允許的情況下練習(xí)下地負(fù)重行走。解剖鋼板內(nèi)固定組鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上肌肉力量的訓(xùn)練，3～4周后開(kāi)始離床，患肢著地，但是不負(fù)重行走，術(shù)后8周攝X線片檢查，X線片示骨折線模糊時(shí)行患肢負(fù)重行走。

1.6 資料處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較(見(jiàn)表1)：股骨頭置換組隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。解剖鋼板內(nèi)固定組的隨訪時(shí)間為6～20個(gè)月，平均13個(gè)月。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.2 內(nèi)科并發(fā)癥 股骨頭置換組有1例泌尿道感染，1例血壓不穩(wěn)。解剖鋼板內(nèi)固定組有4例肺部感染，2例褥瘡，2例原有內(nèi)科疾病加重，2例泌尿道感染，2例急性精神障礙，2例腸麻痹。其他并發(fā)癥：股骨頭置換組有1例大腿前側(cè)疼痛，1例人工股骨頭脫位后手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，1例術(shù)后1個(gè)月摔倒后假體周圍骨折再次手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)感染、人工關(guān)節(jié)松動(dòng)、骨溶解、假體下沉等。解剖鋼板內(nèi)固定組有2例髖內(nèi)翻、肢體短縮，1例拉力螺釘松動(dòng)切出。1例術(shù)后早期自行患肢負(fù)重后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂并股骨頸骨折。

2.3 術(shù)后 1、3、6、12 月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(見(jiàn)表2)：2組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分于術(shù)后1、3個(gè)月有顯著性差別(t檢P＜0.05)，于術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)無(wú)顯著性差別(t檢P＞0.05)。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分)

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床最常見(jiàn)的髖部骨折，Evans-Jensen分型中的Ⅲ、Ⅳ型，均屬于不穩(wěn)定型骨折，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中35% ～40%屬于不穩(wěn)定型，?；加卸喾N慢性疾病，如長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致肺部、泌尿系感染和心血管等并發(fā)癥發(fā)生，是引起死亡和功能障礙的主要原因［1］。高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的主要目的是盡早離床活動(dòng)、減少并發(fā)癥，降低病死率，減少髖內(nèi)翻畸形、盡早恢復(fù)肢體功能［2］。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是公認(rèn)的治療方案，文獻(xiàn)報(bào)道采用滑動(dòng)髖螺釘(DHS)固定失敗率高達(dá)24～56%，以股骨近端重建釘(PFN)為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，雖然能有效控制骨折端移位，但并不能降低總體并發(fā)癥發(fā)生率［3］。總之，對(duì)于老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，目前仍然缺乏一種理想的內(nèi)固定器材。

股骨近端解剖鋼板近年來(lái)廣泛用于股骨近端骨折的治療，在生物力學(xué)等方面有許多優(yōu)越性：①既有一定的強(qiáng)度，又有一定的韌性，能避免內(nèi)固定物植入后骨折部位過(guò)度的應(yīng)力保護(hù)和應(yīng)力集中而發(fā)生股骨上段繼發(fā)性骨折的可能。②解剖型鋼板是根據(jù)骨的局部形態(tài)而特制的，在使用時(shí)一般不需再預(yù)彎應(yīng)用，可減少鋼板疲勞斷裂的機(jī)會(huì)，為粉碎性骨折提供方便的復(fù)位和固定。③近端三個(gè)松質(zhì)骨螺釘孔，呈三角形排列，可有效地防旋，而且對(duì)股骨頭頸的損傷明顯比DHS輕，降低了內(nèi)固定失敗率，減少了長(zhǎng)期固定而致使骨質(zhì)疏松加劇的程度和臥床并發(fā)癥。但術(shù)中應(yīng)重視股骨后內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)的重建，重視骨折塊的解剖整復(fù)，以增加穩(wěn)定性。轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定程度主要取決于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否完整，故術(shù)中常盡量將小轉(zhuǎn)子復(fù)位并固定，如小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，無(wú)法復(fù)位，后內(nèi)側(cè)給予植骨防止后期內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)，髖內(nèi)翻發(fā)生。筆者認(rèn)為選用股骨近端解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折是較理想的內(nèi)固定方法。但對(duì)于老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，任何內(nèi)固定物都不可能做到堅(jiān)強(qiáng)的固定，解剖鋼板也不例外，因此術(shù)后早期不宜下床負(fù)重，但可以盡早督促患者坐起，鼓勵(lì)患者進(jìn)行無(wú)負(fù)重功能鍛煉。本研究中2例髖內(nèi)翻，1例拉力螺釘松動(dòng)切出，1例術(shù)后未遵醫(yī)囑早期自行患肢負(fù)重后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂并股骨頸骨折。一般應(yīng)在術(shù)后2～3個(gè)月經(jīng)X線片檢查，確認(rèn)骨折基本愈合后開(kāi)始負(fù)重行走。

高齡患者中股骨近端的骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的主要原因。針對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者存在骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)功能較差，同時(shí)為了早期下地、減少并發(fā)癥，1978年Stern在首次報(bào)道105例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換取得94%的滿意率之后，多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，關(guān)節(jié)置換術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，它既允許完全負(fù)重又不存在骨折的塌陷和移位問(wèn)題［4］。盡管人工股骨頭置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折一直存在爭(zhēng)議，愈來(lái)愈多的學(xué)者建議行人工股骨頭置換術(shù)治療該類骨折。劉中坡等［5］采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折患者52例，術(shù)后2～7 d下地負(fù)重行走，術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前肢體功能，無(wú)術(shù)后疼痛、人工關(guān)節(jié)脫位及假體松動(dòng)情況發(fā)生，認(rèn)為對(duì)于大于70歲股骨轉(zhuǎn)子間骨折尤其是合并有骨質(zhì)疏松的患者，建議采用人工股骨頭置換治療，可以早期恢復(fù)肢體功能、早期下地、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量。呂應(yīng)文等［6］通過(guò)人工股骨頭置換與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換術(shù)具有允許術(shù)后早期負(fù)重活動(dòng)、并發(fā)癥發(fā)生率低和功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，是治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折較合理的方法之一。Rodop等［7］報(bào)告54例采用人工股骨頭置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者，80%的患者在術(shù)后獲得了良好的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)。

該文通過(guò)對(duì)雙極股骨頭置換與解剖鋼板內(nèi)固定組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、臥床時(shí)間比較，人工關(guān)節(jié)置換組優(yōu)于內(nèi)固定組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)術(shù)后不同時(shí)期2組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示在術(shù)后1、3個(gè)月2組患者髖關(guān)節(jié)功Harris評(píng)分法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。雙極股骨頭置換組優(yōu)于解剖鋼板內(nèi)固定組，而在術(shù)后12個(gè)月兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。說(shuō)明術(shù)后1 a后患者的髖關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯差異，但人工股骨頭置換比內(nèi)固定術(shù)能更快地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，有利于患者早期負(fù)重，較快的恢復(fù)到傷前活動(dòng)水平。對(duì)比而言，采用人工股骨頭置換有以下優(yōu)點(diǎn)：①有利于患者早日下床活動(dòng)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。②避免二次內(nèi)固定物取出的手術(shù)痛苦。③明顯提高了患者生存期內(nèi)的生活質(zhì)量。④減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，采用人工股骨頭置換不失為一種較為適宜的手術(shù)選擇，其療效明顯好于其他內(nèi)固定手術(shù)治療。筆者認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：①年齡在75歲以上。②不穩(wěn)定型骨折。③ 有明顯的骨質(zhì)疏松。④轉(zhuǎn)子間陳舊性骨折不愈合或內(nèi)固定失敗者。⑤有嚴(yán)重老年伴發(fā)病不宜長(zhǎng)期臥床者。因人工股骨頭置換術(shù)存在骨水泥滲漏、假體松動(dòng)、股骨骨折、遲發(fā)性感染、脫位等并發(fā)癥，該術(shù)式須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)中操作技巧。

綜上所述，2種方法均是治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的有效方法。但雙極股骨頭置換在早期恢復(fù)功能、減少并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢(shì)。

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