黃國福，冷曉玲，馬富成

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院腫瘤科，新疆烏魯木齊830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科；新疆烏魯木齊830011)

超聲導(dǎo)向Mammotome在乳腺良性實質(zhì)性腫塊治療中的應(yīng)用

黃國福1，冷曉玲2，馬富成2

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院腫瘤科，新疆烏魯木齊830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科；新疆烏魯木齊830011)

目的探討高頻超聲引導(dǎo)乳腺腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)（Mammotome）治療乳腺良性實質(zhì)性病變的應(yīng)用價值。方法對750例1 480個經(jīng)臨床及彩超診斷的乳腺良性腫塊行高頻超聲導(dǎo)向旋切治療，對引導(dǎo)情況及治療效果進行評價。結(jié)果高頻超聲引導(dǎo)成功率為87.91%，纖維腺瘤和增生性病變、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、增生性病變與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤完全切除率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=105.225，P=0.000；χ2=16.8，P=0.000；χ2=8.023，P=0.005)；腫塊＜0.5 cm或≥2.5 cm時，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)的完全切除率小于直徑0.5～2.5 cm的腫塊（χ2=14.60，P=0.001；χ2=14.32，P=0.000），不同病理類型（0.5 cm≤直徑＜1 cm、1 cm≤直徑＜1.5 cm、1.5 cm≤直徑＜2.0 cm）病灶切除情況的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.813，P=0.149；χ2=1.421，P=0.476；χ2=3.288，P=0.203)。結(jié)論高頻超聲引導(dǎo)Mammotome活檢系統(tǒng)微創(chuàng)治療乳腺良性腫塊創(chuàng)傷小、療效好，尤其適用于治療直徑0.5～2.5 cm的乳腺良性實質(zhì)性腫塊。

高頻超聲；麥默通；乳腺腫塊

近年來，乳腺良實性腫塊發(fā)病率較前明顯升高，傳統(tǒng)外科手術(shù)對女性乳房的美觀和患者心理有較大的影響，在高頻超聲引導(dǎo)下行乳腺良性實性腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)（Mammotome）對診斷及切除乳腺良性實性腫塊越來越受到女性患者的青睞。本文探討了使用該方法切除乳腺良性實性腫塊療效，進一步總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2008年3月至2009年10月具備Mammotome活檢術(shù)適應(yīng)證的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床查體未觸及但鉬靶或彩色多普勒檢查明確乳腺實性病灶在3.0 cm以內(nèi)；乳腺多部位腫物，手術(shù)中可以行多個病灶的連續(xù)切除；對乳腺美觀有要求的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺腫塊緊鄰乳暈部或大乳管，血管豐富，出血風(fēng)險大；凝血機制差或處月經(jīng)期、乳腺置有假體，臨床檢查可疑惡性腫瘤者。共750例1 480個腫塊行Mammotome活檢，年齡22～52歲，中位年齡36歲，術(shù)前臨床及彩色多普勒檢查均診斷為纖維腺瘤。腫瘤直徑0.3～3.2 cm，平均為1.1 cm。

1.2 儀器與方法美國強生公司Mammotome活檢系統(tǒng)SCM23K型，主要由11 g旋切刀等組成。超聲儀為百勝公司Maylab 30彩色高頻診斷儀，探頭頻率9～12 MHz?；颊呤中g(shù)前行彩色多普勒檢查明確病灶位置、大小、回聲及血流特征、病灶距皮膚及胸大肌的距離，并標(biāo)記。根據(jù)病灶位置選擇合適的穿刺點：內(nèi)上象限選擇乳暈邊緣，外上象限選擇乳腺外緣，內(nèi)下及外下象限選擇乳腺下緣，對單側(cè)乳房多個腫塊者，盡可能選擇能兼顧多個腫塊切除的進針部位。常規(guī)鋪巾、消毒、局部麻醉，于穿刺點局部切3 mm左右切口，彩色多普勒導(dǎo)向最小距離水平插入穿刺針至乳腺腫塊局部，彩色多普勒確認(rèn)穿刺針凹槽位于腫塊中心正下方后，進針模式改為切割模式將病灶切除，取出切除組織。彩色多普勒監(jiān)視腫塊變化，持續(xù)調(diào)整穿刺針達(dá)到位置不變的情況下凹槽與腫塊中心位置一致以及切割腫塊側(cè)壁，至彩色多普勒明確無腫塊回聲時停止旋切，吸出積血，拔出穿刺針，局部加壓數(shù)分鐘后再次超聲探查，全程記錄超聲圖像。組織條送病理學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)觀察乳腺不同病理類型、不同大小的腫瘤在超聲引導(dǎo)下完全切除的例數(shù)及比例有無差異，病灶切除過程中有無并發(fā)癥及處理方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，組內(nèi)兩兩比較采用χ2檢驗。P≤0.05或0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

750例1 480個腫塊超聲均清晰顯示了進針、退針管、負(fù)壓抽吸及進針管切割等手術(shù)全過程，顯示率為100%，引導(dǎo)成功率為87.91%。術(shù)后超聲隨訪以超聲術(shù)前定位圖像為參照物，以定位腫塊消失無殘瘤且術(shù)后病理結(jié)果為陽性視為完全切除。

2.1 術(shù)后病理診斷情況彩色多普勒引導(dǎo)下行Mammotome活檢共計1 480個，術(shù)前均行彩色多普勒明確為良實性病灶，術(shù)后病理明確纖維腺瘤1 076個，增生性病變251個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤144個，乳腺癌9個。乳腺癌彩色多普勒圖像均表現(xiàn)為不典型病例，Mammotome術(shù)后病理證實為導(dǎo)管原位癌3例，小葉原位癌2例，微小浸潤癌2例，黏液癌1例，浸潤性導(dǎo)管癌1例，其中浸潤性導(dǎo)管癌患者進行了二次手術(shù)。

2.2 超聲引導(dǎo)切除情況不同病理類型腫瘤完全切除率兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 106.823，P=0.000)：纖維腺瘤和增生性病變、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、增生性病變與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤完全切除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=105.225，P=0.000；χ2=16.8，P=0.000；χ2=8.023，P=0.005），見表1。

表1 不同病理類型腫瘤超聲引導(dǎo)完全切除率（%）

2.3 不同大小的病灶完全切除情況不同大小的病灶超聲引導(dǎo)完全切除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，腫塊＜0.5 cm或≥2.5 cm時，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)的完全切除率小于直徑0.5～2.5 cm的腫塊（χ2= 14.60，P=0.001；χ2=14.32，P=0.000）；不同病理類型（0.5 cm≤直徑＜1 cm、1 cm≤直徑＜1.5 cm、1.5 cm≤直徑＜2.0 cm）病灶切除情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.813 P=0.149；χ2=1.421，P=0.476；χ2=3.288，P= 0.203)；1.5 cm≤直徑＜2.0 cm導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤同增生性病變、纖維腺瘤病灶切除情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（精確概率法P=0.081，P=1.000）。

表2 不同大小的病灶完全切除情況（個）

2.4 并發(fā)癥病灶切除過程中165例(22%)患者有疼痛癥狀；102例（13.6%）患者有出血，其中9例（9.2%）患者局部壓迫后出血停止。33例(4.4%)因病灶出血較多，為保證安全及時停止手術(shù)，患者無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，其中直徑大于2.5 cm者11例（33.3%），彩色多普勒隨訪發(fā)現(xiàn)未完全切除9例；直徑1.5～2 cm者8例（24.2%），彩色多普勒隨訪發(fā)現(xiàn)未完全切除5例；直徑1.0～1.5 cm者14例（42.4%），其中11例位于乳暈區(qū)，彩色多普勒隨訪發(fā)現(xiàn)未完全切除3例。5例（6.3%）患者出現(xiàn)局部皮下瘀血，術(shù)后6周消退；切口無需縫合，隨訪切口疤痕微小，乳腺外形無改變。術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)9例乳腺癌，其中包括4例導(dǎo)管原位癌、2例小葉原位癌、3例浸潤性導(dǎo)管癌，4例進行了二次手術(shù)，術(shù)后12個月超聲隨訪未見腫塊復(fù)發(fā)。

3 討論

超聲導(dǎo)向Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)具有特殊的運送裝置，在不退出外套針的情況下，通過內(nèi)套針的運動將標(biāo)本送出來，便于重復(fù)切割，可以一次獲得多條組織[1]；與細(xì)針針吸活檢和空芯針穿刺活檢相比，獲取組織量更大[2]。本組結(jié)果與其一致：單腫塊切割組織條最多25條，最少2條；單例次腫塊切除耗時最長50 min，最短3 min，平均32 min。其中，430例患者術(shù)中單側(cè)乳房切除腫塊為兩個或兩個以上，357例利用同一穿刺針道。同時它還具有以下優(yōu)點：（1）多為穿刺口，手術(shù)創(chuàng)傷少，愈合快、佳。本組患者除乳腺癌組有4例改為手術(shù)外，其余均為穿刺入口，切口愈合快，疤痕短期內(nèi)消失。在本組患者中，多發(fā)纖維腺瘤的患者明顯受益于這種微創(chuàng)手術(shù)，不必做大手術(shù)切口或者多手術(shù)切口就能到達(dá)治療目的。（2）準(zhǔn)確性增加，感染率降低。本研究中完全切除率達(dá)87.91%，尤其對于0.5～1 cm的腫塊完全切除率更高達(dá)97.04%?；颊咴跓o術(shù)后出血并發(fā)癥的情況下均未行抗炎治療，結(jié)果顯示無一例發(fā)生感染。（3）減少瘀血和血腫。由于Mammotome負(fù)壓吸引裝置可及時清除活檢部位的局部出血，因而可從根本上減少局部血腫的發(fā)生，壓迫止血可以防止血腫形成[3]。

術(shù)中操作應(yīng)注意以下問題：（1）進針方向盡量平行于胸壁，避免穿透胸膜形成氣胸；術(shù)中注意患者的體位和旋切刀穿刺的部位，盡量將旋切刀置于腫塊下，同時保證刀尖向上，防止術(shù)中旋切刀誤入胸腔，造成氣胸、血胸[4]。（2）病灶靠近皮膚時，可于皮下注射生理鹽水隔開腫塊與皮膚，并盡量采取側(cè)切瘤體，能有效避免皮膚損傷。（3）切除病灶后負(fù)壓吸引殘腔內(nèi)滲血，局部加壓5～10 min，再用腹帶加壓包扎24 h，防止術(shù)后繼發(fā)性出血。（4）要求超聲醫(yī)師對圖像有較高的識別能力，才能在最小損傷的基礎(chǔ)上順利完成手術(shù)，同時應(yīng)把握禁忌證，嚴(yán)格針對良性腫塊。（5）微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在活檢過程中組織通過針道轉(zhuǎn)移出來，較Tru-cut穿刺活檢減少了針道播散的危險，但難免對腫塊進行擠壓，同時術(shù)后用繃帶壓迫，均使得惡性腫瘤有在針道種植和全身轉(zhuǎn)移的機會[5]。（6）乳腺腫塊的大小與旋切術(shù)的效果明顯相關(guān)，腫塊過大難以進入凹槽內(nèi)，不能完全切除，且殘留腔較大易出血。(7)腺體厚薄、患者年齡、腫塊位置均與出血情況相關(guān)，腺體薄、患者年輕、腫塊位于乳暈區(qū)較腺體厚；患者年齡大、腫塊位于非乳暈區(qū)更易出血。（8）切割前打過多麻藥或切割中出現(xiàn)血腫均可使腫塊邊緣難以辨認(rèn)，術(shù)后需積擠壓排出血腫反復(fù)檢查確認(rèn)無殘留中空方可加壓包扎。

筆者總結(jié)，腺體的厚薄對旋切術(shù)亦具有影響。對于腺體較薄的乳房，瘤體?？拷乇诨蚱は拢僮鲿r常需進入乳房后間隙以保證進到瘤體后方，可在旋切刀對準(zhǔn)瘤體后在瘤體前方注入液體（一般用稀釋的利多卡因或生理鹽水），將皮膚與瘤體隔開后進行旋切，如在旋切部分瘤體后注入液體將嚴(yán)重影響瘤體的可視度。旋切時盡量采取側(cè)切的方式以免將瘤體前方皮膚吸入槽內(nèi)一并切除。這種類型乳房還可面臨瘤體靠近肋間隙、旋切刀無法到達(dá)瘤體后方的情況，我們選擇進刀點與瘤體連線盡量平行于肋間隙的位置，避免與其垂直。對于腺體較厚的乳房，瘤體鄰近胸大肌時，尋找乳房后間隙為一大難題，往往在進刀后被旋切刀的偽像遮擋。我們選擇向后間隙注入液體的方式顯示后間隙，然后將旋切刀尖置入顯示液性暗區(qū)的部位，使得刀的周圍有明顯的回聲差而得以顯示刀進入后間隙。除此之外，進針點的位置選擇也很重要，選擇自乳暈區(qū)進針時，因乳暈區(qū)腺體較厚，難以進入乳房后間隙，對深部腫塊刀槽對位困難，且進針途中腺體易錯位，使腫塊偏離原來的位置。自乳房內(nèi)上象限及內(nèi)下象限進針亦多存在腺體錯位的情況，一次對準(zhǔn)的成功率小，需數(shù)次對位。筆者統(tǒng)計，自乳腺外下象限進針一次對位的成功率達(dá)80%。

以下幾種情況可導(dǎo)致殘瘤：（1）麻醉藥注入過多，瘤體周圍水腫明顯，回聲減低，結(jié)構(gòu)紊亂，影響瘤體邊緣的顯示，此同周平等的報道相同[6]；（2）瘤體形態(tài)極不規(guī)則，在瘤體大部切除的情況下可能殘留一小分葉瘤體，在術(shù)后隨訪時才被發(fā)現(xiàn)；（3）脂肪組織豐富的乳房，瘤體位于菲薄的腺體中，對這種瘤體在旋切中因周圍缺乏很好的回聲對比致部分邊緣顯示不清；（4）瘤體較大，在旋切過程中出現(xiàn)血腫而遮擋了瘤體的顯示；（5）腺體較厚，瘤體位置深在，超聲屏幕顯示不佳，加以麻醉藥、旋切刀偽像及血腫的干擾，瘤體顯示不佳；（6）瘤體過小，如小于5 mm，旋切刀恰好穿過瘤體或位于旋切刀后方被遮擋，這種情況下瘤體顯示困難，如將其他組織誤為瘤體切除，原瘤體將在術(shù)后隨訪時才被發(fā)現(xiàn)。

[1]Fine RE,Whith worth PW,Kim JA,et al.Low risk palpable breast masses removed using avacuum assisted hand held device[J]. American Journal of Surgery,2003,186(4)：362-367.

[2]Fine RE,Boyd BA,Whithworth PW,et al.Percutaneousre moveal of benign breast masses using avacuum assisted hand held device with ultrasound guidance[J].Am J Surg,2002,184(4)：332-336.

[3]Sperber F,Blank A,Mester U,et al.Diagnosis and treatment of breast fibroadenomas by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy [J].Arch Surg,2003,136(7)：796-800.

[4]王強,張建全,蔡清平,等.微創(chuàng)旋切手術(shù)治療女性多發(fā)乳腺腫塊[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2004,29(5)：453-456.

[5]Meloni GB,Dessole S,Becchere MP,et al.Ultrasound guided Mammotome vacuum biopsy or the diagnosis of impalpable breast lesion[J].Ultrasound Obstel Gynecol,001,18(5)：520-523.

[6]周平,陳道謹(jǐn),吳君輝,等.超聲導(dǎo)向麥默通負(fù)壓抽吸活檢儀在切除乳腺良性腫塊中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(9)：659-661.

R737.9

B

1003—6350（2012）22—051—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.018

2011-05-30）

黃國福（1974—），男，上海市人，副主任醫(yī)師，碩士。