史東平，李垠，宋波，厲雷明

(連云港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇連云港222002)

PFN治療股骨粗隆間骨折31例療效分析

史東平，李垠，宋波，厲雷明

(連云港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇連云港222002)

目的探討PFN治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法2008年2月～2011年4月本科采用股骨近端交鎖髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折31例，年齡43～82歲，平均年齡63歲，按Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。結(jié)果隨訪時(shí)間平均11個(gè)月，平均愈合時(shí)間為4～5個(gè)月。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)17例，良11例，一般2例，差1例，優(yōu)良率為90.3%。結(jié)論股骨近端交鎖髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折具有固定牢固、防旋轉(zhuǎn)的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)技術(shù)的治療要求，是治療股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定選擇。

股骨粗隆間骨折；股骨近端交鎖髓內(nèi)釘；內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折(Intertrochanteric femoral fractures)是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折[1]，是臨床最常見(jiàn)的髖部疾病之一，老年人的發(fā)病率較高，保守治療容易發(fā)生髖部?jī)?nèi)翻畸形以及長(zhǎng)期臥床引起的肺部感染、褥瘡及尿路感染等致命性并發(fā)癥。隨著社會(huì)交通的發(fā)展，中國(guó)人口老齡化速度加快，該病的發(fā)病數(shù)量呈上升趨勢(shì)。目前治療上多數(shù)學(xué)者[2]都提倡手術(shù)治療治療，以減少臥床帶來(lái)的并發(fā)癥。自2008年2月至2011年4月，我們采用股骨近端交鎖髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail，PFN)閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折31例，取得了較為滿意的臨床效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組31例，其中男19例，女12例，年齡43～82歲，平均年齡63歲，按Evans分型：I型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。所有病例均為新鮮骨折，致傷原因：步行摔傷18例，車禍9例，從高處跌落傷4例。15例患者合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等內(nèi)科疾病。手術(shù)時(shí)間為傷后2～7 d。住院時(shí)間為11～20 d，平均17 d。

1.2 手術(shù)方法入院后予以常規(guī)下肢皮膚牽引5 kg，老年患者充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，聯(lián)系內(nèi)科會(huì)診治療，病情穩(wěn)定后手術(shù)。采用全身或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位于骨科復(fù)位床上，行骨折閉合復(fù)位，將患肢置于骨科復(fù)位床的足支撐架中，在同側(cè)腹股溝處放一個(gè)帶軟摯的會(huì)陰支柱器，以避免壓迫傷及陰唇或陰囊。骨折復(fù)位可先將下肢外展外旋進(jìn)行輕柔的牽引，繼之內(nèi)收、內(nèi)旋、牽引患肢至骨折復(fù)位滿意，如有殘余的內(nèi)翻、后傾或旋轉(zhuǎn)畸形必須給予矯正，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下復(fù)位及手術(shù)。復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，自大粗隆頂點(diǎn)向近端作縱行切口，長(zhǎng)6～8 cm，開(kāi)口器開(kāi)路后將導(dǎo)針從股骨大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)0.5 cm處插入髓腔內(nèi)，正、側(cè)位X線透視證實(shí)導(dǎo)針位置好后，以空心鉆擴(kuò)大開(kāi)口，髓內(nèi)適當(dāng)擴(kuò)髓。將安裝好的PFN用手力插入股骨近端髓腔內(nèi)，插入深度合適后，確定前傾角，以導(dǎo)針從大粗隆下方1.5～2 cm處以130°角分別打入股骨頸螺釘及髖螺釘?shù)膶?dǎo)針。正、側(cè)位X線透視位置正確后，先擰入股骨頸拉力螺釘，再擰入防旋髖螺釘，然后行遠(yuǎn)端鎖定。C型臂X線機(jī)再次檢查骨折對(duì)位好、內(nèi)固定穩(wěn)固，鎖釘在位后，徹底止血，沖洗后關(guān)閉切口，留置負(fù)壓引流管。見(jiàn)圖1。

圖1 X線片圖

1.3 術(shù)后處理術(shù)前2 h予以抗生素一次，手術(shù)后常規(guī)給予抗生素3 d及骨科常規(guī)護(hù)理，有肺部感染者可延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，引流管留置24～72 h，術(shù)后第二天開(kāi)始練習(xí)股四頭肌的收縮及腳背的屈伸，使用低分子肝素抗凝防治下靜脈血栓，術(shù)后3 d開(kāi)始練習(xí)膝關(guān)節(jié)的屈曲，術(shù)后平均2～3 d坐位鍛煉，術(shù)后l周在助步器輔助下離床不負(fù)重行走，術(shù)后12～14 d拆線，根據(jù)患者術(shù)前身體狀況及骨折嚴(yán)重程度、恢復(fù)情況決定開(kāi)始部分負(fù)重的時(shí)間，術(shù)后復(fù)查照片提示骨折愈合后可完全負(fù)重，骨質(zhì)疏松患者術(shù)前術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療。

2 結(jié)果

31例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間平均11個(gè)月(6～18個(gè)月)，平均手術(shù)時(shí)間92 min(65～140 min)。術(shù)中出血量平均180 ml(100～500 ml)。術(shù)后無(wú)感染及術(shù)后皮膚壞死，患者的平均部分負(fù)重時(shí)間為4周(3～6周)，患者X線片顯示骨折后完全愈合負(fù)重行走，骨折愈合平均時(shí)間為4.5個(gè)月(3～6個(gè)月)，日常生活基本能夠自理。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)，90～100分；良，80～89分；可，70～79分，差，＜70分。31例患者中，優(yōu)17例，良11例，一般2例，差1例，優(yōu)良率為90.3%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床一種多發(fā)病，老年人多見(jiàn)，占髖部骨折的31%～51%[4]，手術(shù)治療該疾病已達(dá)成共識(shí)。目前臨床上常用的手術(shù)方法為骨折復(fù)位內(nèi)固定，也有學(xué)者開(kāi)始采用人工股骨關(guān)節(jié)置換治療老年人不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折[5]，但仍有爭(zhēng)議。內(nèi)固定治療主要有動(dòng)力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘(PFN)等。DHS系統(tǒng)由于應(yīng)力遮擋及鋼板下骨膜缺血容易引起鋼板下骨質(zhì)疏松，粉碎性骨折又容易骨膜剝離過(guò)多而致骨折塊血運(yùn)影響，導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至不愈合[6]。而且，DHS還有手術(shù)暴露廣泛、創(chuàng)傷大、失血多等缺點(diǎn)。PFN為髓內(nèi)固定，可避免骨折的短縮和移位，應(yīng)力更小，對(duì)小粗隆、后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整與否要求不高，減少畸形愈合的發(fā)生率，特別適用于嚴(yán)重粉碎的不穩(wěn)定股骨粗降間EvansⅣ型骨折。而且，由于骨質(zhì)疏松的老年患者容易造成股骨距塌陷、股骨頸縮短、髖內(nèi)翻，甚至還會(huì)發(fā)生螺釘切出股骨頭，從生物力學(xué)的角度出發(fā)，采用微創(chuàng)方法置入髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定對(duì)患者最有利[7]。閉合復(fù)位可保留骨折斷端的血供，這是骨折愈合的一個(gè)重要因素，髓內(nèi)固定不需要?jiǎng)冸x軟組織，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷、失血、術(shù)后感染及切口發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)。而且采用股骨近端髓內(nèi)針固定，其手術(shù)切口小、出血少，多可閉合復(fù)位置釘，對(duì)骨折部位影響小，術(shù)后可早期負(fù)重，更符合微創(chuàng)原則。因此，PFN更適宜作為粗隆間骨折的內(nèi)固定物，我院用PFN治療股骨粗隆間骨折的結(jié)果表明，用PFN治療股骨粗隆間骨折，可減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血量，縮短患者臥床和住院時(shí)間，提高骨折愈合率而降低內(nèi)固定失敗率。

骨折復(fù)位的質(zhì)量嚴(yán)重影響手術(shù)的效果，盡可能閉合復(fù)位滿意后再開(kāi)始手術(shù)，如果不能在術(shù)前閉合復(fù)位，將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加出血量。入釘點(diǎn)的位置確定至關(guān)重要，我們選擇入釘點(diǎn)位置位于大粗隆頂端稍偏內(nèi)側(cè)0.5 cm處，而不是在梨狀窩，這與主釘本身的角度有關(guān)，因?yàn)楣晒墙怂枨坏耐鈧?cè)緣向近端的延長(zhǎng)線正好在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)這個(gè)部位，從該部位入釘可使釘體正好位于股骨近端髓腔中央。拉力螺釘安放的理想位置應(yīng)在股骨矩上、股骨頭中心偏下方，螺釘尖應(yīng)位于股骨頭軟骨下1 cm處，此處骨質(zhì)致密，對(duì)螺絲釘?shù)陌殉至^強(qiáng)，螺釘不易穿出股骨頭，可滿足術(shù)后早期活動(dòng)、功能鍛煉的需要。拉力螺釘?shù)你@入是經(jīng)導(dǎo)向裝置進(jìn)行，正側(cè)位X線確認(rèn)螺釘位于股骨頸中心偏下方。PFN也有一定的局限性[7]，特別是對(duì)于大粗隆嚴(yán)重粉碎性骨折，髓內(nèi)針在大粗隆部有向外側(cè)移位而導(dǎo)致骨折固定不穩(wěn)的趨勢(shì)。PFN的防旋螺釘進(jìn)骨皮質(zhì)點(diǎn)及受力部位靠近大粗隆，存在固定不穩(wěn)，難以有效控制旋轉(zhuǎn)的缺點(diǎn)。由于很多老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，大粗隆本身就已經(jīng)爆裂或者在尖錐開(kāi)路時(shí)大粗降被尖錐劈裂，如果勉強(qiáng)在正常入釘點(diǎn)打入髓內(nèi)釘，很可能會(huì)導(dǎo)致骨折碎裂更嚴(yán)重、術(shù)后內(nèi)固定物穩(wěn)定性下降。此類骨折首先要求術(shù)中良好的復(fù)位及插入髓內(nèi)針時(shí)盡量避免骨折分離，利用加壓作用減少骨折分離，遠(yuǎn)端鎖釘不能采用動(dòng)力鎖定，否則會(huì)因?yàn)樗鑳?nèi)針的相對(duì)滑動(dòng)導(dǎo)致近端外移。

骨質(zhì)疏松的患者由于一定時(shí)間的制動(dòng)，以及內(nèi)固定物的應(yīng)力遮擋效應(yīng)引起骨質(zhì)的吸收，致骨質(zhì)強(qiáng)度下降，其對(duì)內(nèi)固定的支持力下降，如果為了預(yù)防長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，早期負(fù)重易會(huì)引起內(nèi)固定移位，骨折不愈合以及畸形愈合如髖內(nèi)翻，所以對(duì)于此類患者我們常規(guī)術(shù)前術(shù)后按照邱貴興等[8]研究給予鈣劑、維生素D和降鈣素聯(lián)合治療，可獲得滿意療效。

總上所述，采用PFN內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折具有髓內(nèi)固定牢固、應(yīng)力分散、防旋轉(zhuǎn)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、失血少，符合微創(chuàng)技術(shù)的治療要求，是治療股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定選擇，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical effect of proximal femoral nail in the treatment of 31 cases of intertrochanteric femoral fracture.

SHI Dong-ping,LI Yin,SONG Bo,LI Lei-ming.Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Lianyungang City, Lianyungang 222002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical effect of proximal femoral nail(PFN)in the treatment of patients with intertrochanteric femoral fracture.MethodsFrom February 2008 to April 2011,31 patients aged 43～82 years old (63 years old in average)with intertrochanterie femoral fracture

close reduction and intramedullary fixation using proximal femoral nail(PFN).According to Evans'classification,3 cases were graded as typeⅠ,6 cases as typeⅡ,8 cases as typeⅢ,and 14 cases as typeⅣ.ResultsThe mean duration of fellow-up was 11 months.The average time of fracture healing was 4.5 months.According to Harris hip score system,the results were excellent in 17 cases,good in 11 cases,medium in 2 cases and inferior in 1 case.The excellent and good rate was 90.3%.ConclusionPFN is an ideal internal fixation for the treatment of intertrochanteric femoral fracture because it can fix fracture rigidly,anti-rotatively,and mini-invasively.

Intertrachanteric femoral fractures;Proximal femoral nail;Internal fixaton

R683.42

A

1003—6350（2012）18—061—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.028

2012-03-02)

；史東平(1977—)，男，山西省新絳市人，主治醫(yī)師，碩士。