胡偉，李金玉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇淮安223300)

左旋布比卡因和羅哌卡因分別復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于食道癌術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的比較

胡偉，李金玉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇淮安223300)

目的比較左旋布比卡因和羅哌卡因分別復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于食道癌開胸術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的臨床效果。方法硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉行食道癌開胸術(shù)、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級的60例患者，隨機(jī)分為左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼(LF)組和羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼(RF)組，每組30例。手術(shù)結(jié)束前10 min經(jīng)硬膜外腔注入負(fù)荷劑量，記錄啟用鎮(zhèn)痛泵后1 h、4 h、8 h、24 h、48 h的視覺模擬評分法(VAS)評分、改良Bromage分級、按壓次數(shù)、24 h藥量并記錄術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果各時(shí)段的VAS評分兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；改良Bromage分級RF組低于LF組(P＜0.05)，兩組副反應(yīng)發(fā)生率比較RF組略高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論左旋布比卡因和羅哌卡因分別復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛均可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因組對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯較輕于左旋布比卡因組，術(shù)后惡心嘔吐略高于左旋布比卡因組。

左旋布比卡因；羅哌卡因；舒芬太尼；硬膜外自控鎮(zhèn)痛

與布比卡因相比，左旋布比卡因具有相似的鎮(zhèn)痛效力、較低的心臟和神經(jīng)毒性，應(yīng)用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛較消旋布比卡因更為優(yōu)越。羅哌卡因是一種純左旋體對映異構(gòu)體新型長效酰胺類局麻藥，結(jié)構(gòu)與布比卡因相似。與布比卡因相比，羅哌卡因的中樞神經(jīng)及心臟毒性小，其特點(diǎn)是低濃度時(shí)產(chǎn)生明顯的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離。由于低濃度的局麻藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)往往發(fā)生鎮(zhèn)痛不全，故臨床上常與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)高，副作用少，近年來常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究觀察和比較左旋布比卡因和羅哌卡因分別復(fù)合舒芬太尼用于食道癌術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床效果和副作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組ASA分級Ⅰ～Ⅱ級行食道癌開胸手術(shù)的患者60例，男33例，女27例，年齡45～79歲，體重49～81 kg，身高1.52～1.86 m。兩組患者的年齡、性別、身高、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。排除嚴(yán)重心肺疾病和硬膜外麻醉禁忌證及酞胺類局麻藥過敏者，隨機(jī)分為左旋布比卡因組(LF組)、羅哌卡因組(RF組)，每組30例。

1.2 麻醉方法兩組患者術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度，局麻下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，開放深靜脈通路。選擇T5～6或T7～8行硬膜外穿刺，向上置管4 cm，注入2%利多卡因4 ml，出現(xiàn)阻滯平面且無全脊麻征象后行全麻誘導(dǎo)。咪唑安定0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴胺0.15 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg快速誘導(dǎo)氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中維持麻醉采用七氟烷、異丙酚靜吸復(fù)合利多卡因硬膜外維持麻醉，控制生命體征平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束前10 min停止麻醉藥輸入，硬膜外腔注入負(fù)荷劑量利多卡因5 ml。術(shù)畢經(jīng)硬膜外導(dǎo)管連接Baxter公司AP-PCAⅡ型微電腦自控鎮(zhèn)痛泵，背景劑量2 ml/h，PCA量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛泵配伍：LF組為0.2%左旋布比卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，RF組為0.2%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，均加入昂丹司瓊8 mg至總量100 ml。

1.3 觀測指標(biāo)與評價(jià)方法記錄術(shù)后1 h、4 h、8 h、24 h和48 h兩組患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)的變化。采用視覺模擬評分法(VAS)，記錄1 h、4 h、8 h、24 h和48 h時(shí)兩組患者手術(shù)切口疼痛評分：0為無痛，10為劇痛。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度改良Bromage分級法記錄1 h、4 h、8 h、24 h和48 h患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度分級：0級為無運(yùn)動(dòng)阻滯，1級為不能直腿抬起，2級為不能曲膝，3級為不能屈踝關(guān)節(jié)。記錄兩組患者PCA按壓次數(shù)、24 h用藥量及惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等副作用的發(fā)生例數(shù)。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重副作用，經(jīng)對癥處理均可緩解，未發(fā)生需停用鎮(zhèn)痛泵案例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后48 h內(nèi)生命體征平穩(wěn)，兩組間各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組間各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組間各時(shí)間點(diǎn)的改良Bromage分級RF組均低于LF組(P＜0.05)，見表1。PCA按壓次數(shù)、24 h實(shí)際用藥量、惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)LF組均低于RF組(P＜0.05)，見表2。

表1 各時(shí)點(diǎn)的VAS評分和改良Bromage分級

表1 各時(shí)點(diǎn)的VAS評分和改良Bromage分級

注：與LF組比較，*P＜0.05。

表2 PCA按壓次數(shù)、24 h實(shí)際用藥量、副作用

表2 PCA按壓次數(shù)、24 h實(shí)際用藥量、副作用

注：與LF組比較，*P＜0.05。

3 討論

左旋布比卡因因其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性反應(yīng)較布比卡因輕，近年來已逐漸取代布比卡因用于硬膜外阻滯。左旋布比卡因?yàn)椴急瓤ㄒ虻腟異構(gòu)體，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明R體對心乳頭肌抑制要比S體強(qiáng)，阻滯后的恢復(fù)所需時(shí)間幾乎是S體的2倍[1]。用于硬膜外阻滯麻醉時(shí)，左旋布比卡因臨床效果與布比卡因類似，其感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間與布比卡因相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但感覺阻滯平均時(shí)間比布比卡因略長，運(yùn)動(dòng)阻滯平均時(shí)間比布比卡因略短[2]。因此左旋布比卡因用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛相比布比卡因有更明顯的優(yōu)勢。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局麻藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為純S型對映異構(gòu)體，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性顯著低于布比卡因，低濃度時(shí)具有明顯的感覺—運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離現(xiàn)象[3]，近年來已廣泛用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是新合成的擬嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，為芬太尼N-4噻吩基衍生物，鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的5～10倍，作用時(shí)間約為芬太尼的2倍。舒芬太尼主要作用于脊髓、延髓、中腦、丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)的受體，而對其他阿片類受體作用較弱，具有起效快、心血管系統(tǒng)抑制輕、無組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)[4]。有文獻(xiàn)顯示，舒芬太尼相對于芬太尼或者嗎啡用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果更好，而惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等副作用低于后兩者[5]。

食道癌開胸術(shù)由于手術(shù)切口長創(chuàng)傷大，胸腔引流管刺激以及呼吸時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)牽拉刺激胸膜等原因?qū)е滦g(shù)后疼痛程度高于大多數(shù)其他手術(shù)。開胸術(shù)后疼痛除了容易造成血壓升高、心率加快等劇烈心血管應(yīng)激反應(yīng)還可造成患者呼吸運(yùn)動(dòng)幅度下降和咳嗽、咳痰無力，導(dǎo)致呼吸道分泌物滯留，引起低氧血癥、二氧化碳潴留、肺不張等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸衰竭。因此開胸術(shù)后充分完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減少患者主觀上的痛苦，還具有減少術(shù)后肺功能損害以及減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，縮短患者恢復(fù)時(shí)間的重要臨床意義。

近年來長效酰胺類局麻藥復(fù)合阿片類藥物的配伍因其鎮(zhèn)痛效果確切，副作用少而廣泛應(yīng)用于食道癌手術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。本研究比較0.2%左旋布比卡因和0.2%羅哌卡因分別復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于食道癌術(shù)后硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示兩種配伍均可產(chǎn)生確切的鎮(zhèn)痛效果，患者VSA均在3分以內(nèi)，鎮(zhèn)痛期間生命體征穩(wěn)定，未發(fā)生異常心血管反應(yīng)。表1顯示RF組在4 h時(shí)點(diǎn)之后改良Bromage分級顯著低于LF組，表明同等濃度的羅哌卡因用于食道癌術(shù)后鎮(zhèn)痛比左旋布比卡因運(yùn)動(dòng)阻滯更輕，對于患者早期呼吸運(yùn)動(dòng)、咳嗽咳痰的恢復(fù)、減少肺不張的發(fā)生更有優(yōu)勢。表2顯示RF組患者按壓次數(shù)及24 h用藥總量多于LR組。本研究使用同濃度的羅哌卡因和左旋布比卡因，RF組需要更多的舒芬太尼達(dá)到同等的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，顯示同等濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛效力略低于左旋布比卡因。有研究認(rèn)為羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效能比左旋布比卡因的效能低20%[6]，與本研究相符。RF組的惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)多于LF組探討可能由于舒芬太尼的用量增加導(dǎo)致。兩組的嗜睡及呼吸抑制發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，羅哌卡因和左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼用于食道癌開胸術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛均能達(dá)到比較滿意的鎮(zhèn)痛效果，盡管羅哌卡因鎮(zhèn)痛效力略低于左旋布比卡因，需要更大量的舒芬太尼，但因此產(chǎn)生的惡心嘔吐的副作用可以通過追加止吐藥解決，而其他副作用無明顯差異，其感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特性用于食道癌術(shù)后鎮(zhèn)痛更有臨床意義。因此，我們認(rèn)為羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于食道癌開胸術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛略優(yōu)于左旋布比卡因。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：631.

[2]張山,黃立寧,安波,等.羅哌卡因、左旋布比卡因與布比卡因低位硬膜外麻醉的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(2)：113-115.

[3]易三平,姚尚龍,孟慶新,等.羅哌卡因在硬膜外阻滯時(shí)的藥代動(dòng)力學(xué)研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(8)：500-501

[4]林傳堯,岳云,柳娟.舒芬太尼術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(1)：51-52.

[5]姚彤,吳新民,應(yīng)舜偉.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于術(shù)后硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,11(3)：157-160.

[6]Benhamou D,Ghosh C,Mercier FJ.A randomized sequential allocation study to determine the minimum effective analgesic concentration of levobupivacaine and ropivacaine in patients receiving epidural analgesia for labor[J].Anesthesiology,2003,99(6)：1383-1386.

Comparison between levobupivacaine or ropivacaine combined with sufentanil for postoperative patient-controlled epidural analgesia(PCEA)in esophagus carcinoma.

HU Wei,LI Jin-yu.Department of Anesthesiology,the First People's Hospital of Huai'an City,Huai'an 223300,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effect of levobupivacaine or ropivacaine combined with sufentanil for postoperative patient-controlled epidural analgesia(PCEA)in esophagus carcinoma.MethodsSixty patients ofASA gradeⅠ～Ⅱafter esophagus carcinoma thoracotomy were divided randomly into levobupivacaine+sufentanil(LF)group and ropivacaine+sufentanyl(RF).group,each with 30 cases.10 min before the end of the operation, the two groups were given the loading does,respectively.The VAS scores and modified Bromage degrees 1 h,8 h,24 h and 48 h after operation,the press times,24 h dose and side effects were recorded.ResultsThere were no statistically significant difference between the two groups in VAS scores(P＞0.05),but there were statistically significant difference in modified Bromage degrees(P＜0.05).The incidence of side effects in RF group were significantly higher than that in LF group(P＜0.05).ConclusionLevobupivacaine or ropivacaine combined with fentanyl could be safely and effectively used for postoperative analgesia.Ropivacaine has slighter paralytic effects but with more nausea and vomiting.

Levobupivacain;Ropivacaine;Sufentanil;Patient-controlled epidural analgesia(PCEA)

R730.56

A

1003—6350（2012）18—033—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.014

2012-02-29)

胡偉(1975—)，男，江蘇省淮安市人，主治醫(yī)師，本科。