陳愛寶，龔琦，宋建輝，談俊，曾國慶

（解放軍第四二五醫(yī)院外二科，海南三亞572012）

專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨近端干骺端骨折22例療效觀察

陳愛寶，龔琦，宋建輝，談俊，曾國慶

（解放軍第四二五醫(yī)院外二科，海南三亞572012）

目的探討閉合或小切口復(fù)位專家型脛骨髓內(nèi)釘（Expert Tibial Nail，ETN）在脛骨近端干骺端骨折中的應(yīng)用效果。方法采用閉合或小切口復(fù)位ETN內(nèi)固定22例脛骨近端干骺端骨折患者。結(jié)果所有患者均得到隨訪。手術(shù)時(shí)間平均105 min(70～140 min)。所有骨折均愈合，平均愈合時(shí)間16.6周(14～19周)。患者完全負(fù)重時(shí)間平均12.2周(8～18周)；所有患者無感染、斷釘、固定失效等并發(fā)癥。結(jié)論ETN治療脛骨近端干骺端骨折具有軟組織損傷小、骨折斷端固定牢靠、骨折愈合率高、畸形發(fā)生率低、早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨近端骨折的理想方法。

脛骨近端干骺端骨折；脛骨髓內(nèi)釘；骨折內(nèi)固定術(shù)

脛骨近端干骺端骨折常由高能量損傷所致，其治療方法較多。既往脛骨近端干骺端骨折常選擇釘板系統(tǒng)治療，普通髓內(nèi)釘因其固定的局限性不能提供良好的固定，隨著專家型脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)的出現(xiàn)，髓內(nèi)釘?shù)闹委煼秶鷶U(kuò)大到近端干骺端骨折[1]。我科自2009年3月至2011年5月應(yīng)用專家型脛骨髓內(nèi)釘(ETN)內(nèi)固定治療脛骨近端骨折22例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料本組22例，男18例，女4例；年齡18～57歲，平均36.4歲。骨折位于脛骨遠(yuǎn)端干骺端。閉合性骨折18例，開放性骨折4例，AO/ASIF分型：42-A型12例，42-B型6例，42-C型3例，41-A型1例。骨折線上段距離脛骨平臺關(guān)節(jié)面的距離為45～78 mm，平均61 mm。

1.2 手術(shù)方法閉合性骨折患者待腫脹消退后手術(shù)，開放性骨折行清創(chuàng)縫合后予跟骨牽引，軟組織條件許可后手術(shù)。手術(shù)一般采用硬腰聯(lián)合麻醉或全麻，患者仰臥位，脛骨骨折采取閉合復(fù)位，手術(shù)中保證患肢膝關(guān)節(jié)能屈曲90°，腘窩用軟墊襯托。先在C型臂X線機(jī)透視下用牽開器或手法或小切口復(fù)位骨折，用牽開器維持復(fù)位，髓內(nèi)釘按照AO標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)置入：屈膝90°，穩(wěn)定骨折。取髕韌帶前方正中切口，劈開髕腱達(dá)脛骨平臺前緣三角區(qū)，取髁間棘間偏外側(cè)為開口點(diǎn)，首先在C臂機(jī)透視下用導(dǎo)針定位，保證導(dǎo)針的位置在髓腔軸線上，用開口器沿導(dǎo)針開口，沿脛骨嵴方向擴(kuò)髓，將合適長度的髓內(nèi)釘插入髓腔，遠(yuǎn)端在C型臂X線機(jī)透視下任意鎖入兩枚鎖釘，近端按瞄準(zhǔn)器依次鎖入5枚鎖釘，尾帽選擇以埋入皮質(zhì)骨下不撞擊髕腱為宜。術(shù)中全程C型臂X線機(jī)透視，保證脛骨近端干骺端骨折在任何方向上無成角。最后沖洗，逐層縫合，術(shù)畢。

2 結(jié)果

22例患者均獲隨訪，所有骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為16.6周(14～19周)?；颊咄耆?fù)重時(shí)間平均12.2周(8～18周)。手術(shù)時(shí)間為70～140 min，平均105 min。術(shù)后患肢局部炎癥反應(yīng)較輕，無切口感染及皮膚壞死。無一例發(fā)生感染、骨筋膜室綜合征、斷釘、退釘。6例出現(xiàn)膝前疼痛并發(fā)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，內(nèi)固定取出后癥狀消失。所有患者在麻醉消退后即開始行靜力肌力練習(xí)，術(shù)后第2天，患肢行被動關(guān)節(jié)活動，1周后可主動活動膝踝關(guān)節(jié)，扶拐患肢不負(fù)重下地活動，6周后關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，待有明顯骨痂生長后逐漸負(fù)重行走。按Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)18例，良3例，可1例。典型病例見圖1。

圖1 骨折手術(shù)前后X線片

3 討論

脛骨近端骨折，尤其是多發(fā)性以及粉碎性骨折，都是高能量損傷的結(jié)果，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。因此手術(shù)治療比較困難，易出現(xiàn)切口皮膚感染壞死，致鋼板及骨外露[2]。脛骨干骺端骨折近端因髕腱的牽引向前成角，脛骨干骺端的骨折應(yīng)采用間接復(fù)位方法，糾正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)下肢的力線。手術(shù)固定材料從普通加壓鋼板、鎖定鋼板、多軸鎖定鋼板逐步更新，為骨科大夫提供了良好的解決辦法。隨著髓內(nèi)釘技術(shù)尤其是ETN技術(shù)的出現(xiàn)，脛骨近端干骺端骨折變得相對簡單。鋼板螺釘治療的缺點(diǎn)：傳統(tǒng)的加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口暴露廣泛，軟組織剝離多，增加了骨壞死、延遲愈合、感染和再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。與鋼板內(nèi)固定相比，ETN有以下優(yōu)點(diǎn)：①對軟組織干擾少，對骨折斷端血供破壞少，可明顯減少軟組織并發(fā)癥；②作為交鎖髓內(nèi)釘?shù)囊环N，從生物力學(xué)角度考慮，其呈中軸性固定，具有能維持骨長度、控制旋轉(zhuǎn)和偏心性應(yīng)力小等優(yōu)點(diǎn)，相對于接骨板的偏心固定來說，擁有最合適的生物力學(xué)性能。普通交鎖髓內(nèi)釘?shù)娜秉c(diǎn)：應(yīng)用普通交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折時(shí)，由于干骺端髓腔較寬及軟組織的牽拉，髓內(nèi)釘可在髓腔內(nèi)擺動導(dǎo)致骨折對位對線較差、髓內(nèi)釘位置不佳和骨折不穩(wěn)定等。為使近端兩枚鎖釘都能鎖入，致入針點(diǎn)靠近脛骨平臺，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛。因普通脛骨髓內(nèi)釘近端只有兩枚鎖釘，一枚至骨折斷端較近，鎖釘與骨折線太近，固定不太牢靠，容易導(dǎo)致應(yīng)力集中，致骨折延遲愈合或不愈合以及鎖釘?shù)臄嗔鸭巴顺觥?/p>

ETN治療脛骨近端干骺端骨折的優(yōu)勢與傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘及釘板系統(tǒng)相比，ETN結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)更適合脛骨近端干骺端骨折[3]，ETN還包括以下優(yōu)點(diǎn)：1)近端共有5個(gè)鎖孔，呈多平面鎖定結(jié)構(gòu)，較普通交鎖髓內(nèi)釘近側(cè)僅2枚同一平面鎖定，提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性；多選擇設(shè)計(jì)的鎖定方向?yàn)榫植寇浗M織條件不佳提供了更多選擇，避免了軟組織損傷對鎖釘?shù)南拗啤?)多方向的鎖定螺釘提供了更強(qiáng)大的穩(wěn)定性[4]，近端可使用三種不同的鎖定方向，單皮質(zhì)設(shè)計(jì)，長度30～90 mm標(biāo)準(zhǔn)螺釘設(shè)計(jì)，對骨質(zhì)把持有力。3)擁有4種長度不同的尾帽，尾帽可鎖緊最上端的螺釘，使之結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定，可阻止軟組織的長入，利于內(nèi)固定物的拆除。不同大小的尾帽在髓內(nèi)釘插入過深時(shí)可選擇相應(yīng)長度的尾帽。4)鈦合金材質(zhì)有更好的力學(xué)性能和抗疲勞性能[5]。ETN在骨折復(fù)位中一般采用閉合復(fù)位技術(shù)，應(yīng)用牽引床，外固定架或經(jīng)皮復(fù)位鉗。在復(fù)位困難時(shí)，我們采用小切口翹撥復(fù)位，若脛骨平臺有骨折，置入空心拉力螺釘應(yīng)盡可能靠上，不能干擾到髓內(nèi)釘?shù)闹萌胍约版i釘?shù)逆i定，但也不能太靠上以至于傷到平臺關(guān)節(jié)面，如果空心拉力螺釘影響到近端第一枚鎖釘?shù)奈恢?，可以只鎖第二到第五。膝前疼痛成為ETN治療脛骨近端骨折術(shù)后的并發(fā)癥之一，術(shù)中開口盡量離脛骨平臺1 cm以上，盡量將髓內(nèi)釘插深，鎖帽不要露于骨外。

總之，ETN適用于所有的脛骨干骨折以及干骺端骨折[6]，值得臨床推廣。

[1]林成壽,劉壽坤,吳錦清,等.解剖型脛骨髓內(nèi)釘(ETN)微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折[A].2009年全國骨與關(guān)節(jié)損傷新技術(shù)研討會暨第六屆股骨頭缺血性壞死修復(fù)與再造學(xué)習(xí)班論文匯編[C]，2009.

[2]Nork SE,Schwartz AK,Agel J,et al.Intramedullary nailing of distalmetaphyseal tibial fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87：1213-1221.

[3]Gueorguiev B,Wahnert D,Albrecht D,et al.Effect on dynamic mechanicalstability and interfragmentary movement of angle-stable locking of intramedullary nails in unstable distal tibia fractures：abiomechanical study[J].J Trauma,2011,70(2)：358-365.

[4]雷鳴鳴,劉雷,楊天府,等.解剖型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨C型骨折的臨床研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010,24(5)：581-583.

[5]閆宏偉,劉凱,黃向輝,等.新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘對脛骨穩(wěn)定性骨折治療作用的生物力學(xué)研究[J].生物骨科材料與臨床研究,2007, 4(3)：8-11.

[6]Hansen M,Attal R,Blum J,et al.Intramedullary nailing of the tibiawith the expert tibia nail[J].Oper Orthop Traumatol,2009,21(6)：620-635.

Clinical effect of Expert Tibial Nail in the treatment of 22 cases of proximal metaphyseal fractures.

CHEN Ai-bao,GONG Qi,SONG Jian-hui,TAN Jun,ZENG Guo-qing.The Second Department of Surgery,No.425 Hospital of PLA,Sanya 572008,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical effect of closed or small incision reset Expert Tibial Nail (ETN)in the treatment of proximal metaphyseal fractures.MethodsTwenty-two patients suffering from proximal metaphyseal fractures were treated with closed or small incision reset ETN.ResultsAll the patients were followed up.The average duration of operation was 105 min(70～140 min).The fractures of all the patients were cured,with the healing time of 16.6 weeks(14～19 weeks).The average full weight bearing time was 12.2 weeks(8～18 weeks).None of patients has developed complications such as infection,broken nail or fixation failure.ConclusionETN is an ideal method for treating proximal metaphyseal fractures,with minimal tissue trauma,strong fixation of fracture broken end,higher rate of fracture healing,lower deformity rate and earlier functional exercises.

Proximal metaphyseal fractures of tibia;Expert Tibial Nail;Internal fixation of fracture

R683.42

A

1003—6350（2012）18—057—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.026

2012-03-02)

陳愛寶（1977—），男，江蘇省海安縣人，主治醫(yī)師，學(xué)士。