陳樹寰

(屯昌縣人民醫(yī)院功能科，海南 屯昌 571600)

超聲診斷Oddi括約肌閉鎖不全癥的價(jià)值

陳樹寰

(屯昌縣人民醫(yī)院功能科，海南 屯昌 571600)

目的 探討超聲成像診斷Oddi括約肌閉鎖不全的價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)X線造影、CT和內(nèi)鏡等檢查證實(shí)的11例Oddi括約肌閉鎖不全患者資料，與15例無Oddi括約肌閉鎖不全者對(duì)比。受檢者進(jìn)行了膽道、胰腺、胃和十二指腸超聲成像檢查，觀察測(cè)量飲水400～600 ml前后膽總管內(nèi)徑和是否有十二指腸內(nèi)容物經(jīng)膽總管壺腹部返流進(jìn)入膽總管，并比較膽總管內(nèi)徑變化。結(jié)果11例Oddi括約肌閉鎖不全患者飲水后均出現(xiàn)返流征和膽總管擴(kuò)張，對(duì)照組無返流征和膽總管擴(kuò)張，比較二者膽總管內(nèi)徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。結(jié)論超聲成像能發(fā)現(xiàn)Oddi括約肌閉鎖不全返流征和膽總管擴(kuò)張?zhí)卣餍愿淖?，?jiǎn)便易行，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

Oddi括約肌閉鎖不全；膽總管；超聲成像

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有些患者因反復(fù)發(fā)作右上腹痛就診卻難以找到病因，部分患者因膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石疼痛經(jīng)手術(shù)治療后疼痛仍然未明顯緩解，這給診療工作帶來挑戰(zhàn)。Oddi括約肌功能障礙和結(jié)構(gòu)異常與反復(fù)發(fā)作右上腹痛關(guān)系密切，其中包括Oddi括約肌閉鎖不全。本文應(yīng)用超聲成像對(duì)右上腹疼痛不適患者評(píng)價(jià)Oddi括約肌閉鎖不全，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年5月至2011年3月收治的Oddi括約肌閉鎖不全患者11例，均經(jīng)X線鋇餐、增強(qiáng)CT、內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)和內(nèi)鏡檢查證實(shí)，其中男8例，女3例，年齡28～76歲，平均59歲。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的餐后右上腹疼痛、不適，或整個(gè)上腹部間歇性脹痛，其中6例患者有膽道手術(shù)史。無癥狀的同時(shí)期15例受檢者(其中有膽道手術(shù)史者5例)被選為對(duì)照組，其中男7例，女3例，年齡30～75歲，平均56歲。

1.2 儀器與方法 檢查用儀器為ESOATE MyLab20及PHILIPS HD11 XE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率均為3～5 MHz。被檢查者禁食禁水8～12 h后行上腹部常規(guī)檢查，包括肝臟、膽道、胰腺、胃和十二指腸。檢查時(shí)取平臥位或左側(cè)臥位，調(diào)節(jié)儀器探測(cè)條件至最佳狀態(tài)，注意對(duì)肝內(nèi)外膽管、壺腹部、胰頭及十二指腸進(jìn)行觀察。先空腹檢查，觀察肝內(nèi)外膽管、壺腹部、胰頭及十二指腸，重點(diǎn)觀察膽總管結(jié)構(gòu)和內(nèi)部回聲，在膽總管中下段測(cè)量?jī)?nèi)徑3次，再在劍突下右中腹部用手掌對(duì)腹部加壓時(shí)測(cè)量膽總管中下段內(nèi)徑3次，記錄有關(guān)數(shù)據(jù)和圖像；之后讓被檢查者快速飲水400～600 ml，觀察肝內(nèi)外膽管、壺腹部、胰頭及十二指腸，重點(diǎn)觀察膽總管結(jié)構(gòu)和內(nèi)部回聲，注意有無膽總管返流征，在膽總管中下段測(cè)量?jī)?nèi)徑3次，再在劍突下右中腹部用手掌對(duì)腹部加壓時(shí)測(cè)量膽總管中下段內(nèi)徑3次，記錄有關(guān)數(shù)據(jù)和圖像。對(duì)膽總管在飲水前后的內(nèi)徑平均值進(jìn)行對(duì)比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 連續(xù)性數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，對(duì)膽總管在飲水前后及加壓前后的內(nèi)徑平均值比較用配對(duì)資料t檢驗(yàn)和成組資料獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析。采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS Inc.Chicago，IL)數(shù)據(jù)處理分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Oddi括約肌閉鎖不全患者及對(duì)照組膽總管內(nèi)徑及比較見表1。11例Oddi括約肌閉鎖不全患者飲水后均觀察到返流征，捫壓中上腹部時(shí)更明顯；15例對(duì)照組未見返流征。11例Oddi括約肌閉鎖不全患者中有肝內(nèi)外膽管積氣9例(81.8%)，膽囊多發(fā)結(jié)石并慢性膽囊炎2例(18.2%)，膽囊萎縮1例(9.1%)，膽總管結(jié)石并膽管炎3例(27.3%)。15例對(duì)照組中有膽囊結(jié)石者7例(46.7%)，肝臟膽道胰腺及胃腸未見異常者3例(20.0%)。Oddi括約肌閉鎖不全患者及對(duì)照組膽總管內(nèi)徑在空腹時(shí)、空腹加壓時(shí)、飲水后及飲水后加壓時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(各P＜0.001)。Oddi括約肌閉鎖不全患者膽總管內(nèi)徑在空腹時(shí)和空腹加壓時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.34)，在飲水后及飲水后加壓時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，在空腹(加壓)時(shí)和飲水后(加壓)時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。對(duì)照組膽總管內(nèi)徑在空腹時(shí)和空腹加壓時(shí)比較、飲水后及飲水后加壓時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。圖1示Oddi括約肌閉鎖不全返流征及膽總管擴(kuò)張。

表1 Oddi括約肌閉鎖不全患者及對(duì)照組膽總管內(nèi)徑及比較

表1 Oddi括約肌閉鎖不全患者及對(duì)照組膽總管內(nèi)徑及比較

?

圖1 Oddi括約肌閉鎖不全返流征及膽總管擴(kuò)張

3 討論

Oddi括約肌纖維主要由膽總管括約肌、胰管括約肌及壺腹括約肌的平滑肌纖維組成，長(zhǎng)6～10 mm，完全位于十二指腸壁內(nèi)，其主要的生理功能是調(diào)節(jié)、控制膽汁和胰液的排放。一種或多種原因?qū)е翺ddi括約肌器質(zhì)性和/或功能失調(diào)均可發(fā)生Oddi括約肌閉鎖不全，局部表現(xiàn)為膽道下端Oddi括約肌松馳、膽道出口功能障礙、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張和膽汁返流。該病病因復(fù)雜，有的還不完全明確，主要與下列因素有關(guān)：(1)先天性發(fā)育異常：Oddi括約肌任何一部分發(fā)育不全或整個(gè)括約肌缺如[1-5]；(2)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙：正常膽囊和Oddi括約肌的活動(dòng)是協(xié)調(diào)的，表現(xiàn)為Oddi括約肌收縮時(shí)膽囊舒張，Oddi括約肌舒張時(shí)膽囊收縮。正常情況下,這種活動(dòng)是在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下完成的，不論何種原因?qū)е碌纳窠?jīng)體液調(diào)節(jié)障礙，使Oddi括約肌處于非生理狀態(tài)下的功能不全時(shí)均可導(dǎo)致本病[5-7]；(3)醫(yī)源性損傷：ERCP、膽總管探查術(shù)、膽道手術(shù)后T管引流等可直接或間接損傷Oddi括約肌，導(dǎo)致括約肌功能減退甚至消失[1-2,5,7-10]；(4)膽石癥、膽道蛔蟲、十二指腸郁積癥、十二指腸球后潰瘍及炎癥、十二指腸降部憩室及憩室炎、胰腺炎等均可直接或間接累及Oddi括約肌，引起括約肌局部充血、水腫，有的發(fā)生纖維化，導(dǎo)致粘連、狹窄、變形，從而影響Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能[1-2,5,7-11]。

Oddi括約肌閉鎖不全診斷比較困難，Oddi括約肌功能障礙致膽總管壓力增高和疼痛的較多，關(guān)于閉鎖不全的少[1-2,5-11]。既往的診斷方法[1-4,6-11]主要根據(jù)患者的腹部X線平片、上消化道X線氣鋇雙對(duì)比造影、CT、MRI、核素顯像和ERCP檢查征象；主要表現(xiàn)為膽管積氣、膽總管輕度擴(kuò)張、壁毛糙、造影劑進(jìn)入膽道、肝內(nèi)膽管呈枯樹枝狀改變等。內(nèi)鏡可直視觀察Oddi括約肌情況。超聲診斷Oddi括約肌閉鎖不全的依據(jù)是膽總管返流征和膽總管擴(kuò)張。實(shí)時(shí)超聲檢查時(shí)可見十二指腸液返流進(jìn)入膽總管內(nèi)，可動(dòng)態(tài)觀察返流束活動(dòng)，是Oddi括約肌關(guān)閉不全的可靠依據(jù)。本組資料中11例患者均可觀察到膽總管返流征和膽總管擴(kuò)張。

膽總管有無返流與十二指腸內(nèi)壓力高低及Oddi括約肌是否關(guān)閉不全有關(guān)[5-7]。當(dāng)十二指腸腸腔空虛(腔內(nèi)壓力較低)時(shí)無返流現(xiàn)象，膽總管內(nèi)液無阻力地排入十二指腸，其管徑不擴(kuò)張；當(dāng)Oddi括約肌十二指腸一側(cè)壓力增高超過膽總管內(nèi)壓而Oddi括約肌閉鎖不全時(shí)則容易出現(xiàn)返流并使膽總管擴(kuò)張。本組11例Oddi括約肌閉鎖不全者的膽總管內(nèi)徑在飲水加壓前后發(fā)生顯著性變化支持上述壓力變化改變形態(tài)的觀點(diǎn)。長(zhǎng)期返流病變可使膽總管擴(kuò)張和發(fā)生炎癥改變而影響Oddi括約肌結(jié)構(gòu)完整性，Oddi括約肌閉鎖不全前形成的膽總管擴(kuò)張?jiān)诎l(fā)生返流后可加重膽總管和Oddi括約肌損害而使膽總管擴(kuò)張更明顯[5-7]。本組資料中11例Oddi括約肌閉鎖不全者的膽總管內(nèi)徑明顯寬于對(duì)照組。既往研究表明[12]，膽總管內(nèi)徑在中老年人中隨年齡增加可增寬，但一般不超過10 mm；在膽囊切除后可增寬，但增寬的范圍有限，無經(jīng)Oddi括約肌的返流征。本組15例對(duì)照組的膽總管內(nèi)徑顯著性小于Oddi括約肌閉鎖不全者且無返流征。通過對(duì)返流征有無的觀察還可以分辨擴(kuò)張的膽總管下端有無梗阻，有返流者表明無明顯梗阻存在。

與X線造影可見造影劑進(jìn)入肝內(nèi)外膽管而清晰客觀顯示返流證據(jù)相比，超聲顯示返流液體經(jīng)壺腹部流入膽總管內(nèi)的情況主要是觀察動(dòng)態(tài)表現(xiàn)，對(duì)膽總管以上部位的情況有時(shí)難以觀察到動(dòng)態(tài)變化，因而難以發(fā)現(xiàn)輕微返流。

與內(nèi)鏡、ERCP等其他檢查方法相比，超聲檢查診斷Oddi括約肌閉鎖不全方便、易行、無輻射，易被患者接受。在臨床超聲檢查時(shí)，當(dāng)超聲所見與患者的癥狀不符合時(shí)，飲水后觀察可改善效果，若出現(xiàn)膽總管擴(kuò)張及返流征表現(xiàn)，即可診斷Oddi括約肌閉鎖不全，這樣可有效減少漏診，因而飲水后超聲觀察Oddi括約肌閉鎖不全的應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣應(yīng)用。

綜上所述，超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)Oddi括約肌閉鎖不全所致的返流征及膽總管擴(kuò)張的特征性表現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)，方便易行，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，值得應(yīng)用和推廣。

[1]陳振強(qiáng),劉國(guó)瑞,郭岳霖,等.奧狄氏括約肌閉鎖不全癥的影像學(xué)診斷[J].罕少疾病雜志,2004,11(5):15-17.

[2]周繼良,龔洪翰.奧狄氏括約肌功能不全的CT診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2002,11(3):131-132.

[3]Frates RE.Incompetence of the sphincter of Oddi in the newborn [J].Radiology,1965,85(5):875-879.

[4]Kirks DR,Baden M.Incompetence of the sphincter of Oddi associated with duodenal stenosis[J].J Pediatr,1973,83(5):838-840.

[5]Bistritz L,Bain VG.Sphincter of Oddi dysfunction:managing the patient with chronic biliary pain[J].World J Gastroenterol,2006,12 (24):793-802.

[6]Zhang ZH,Wu SD,Wang B,et al.Sphincter of Oddi hypomotility and its relationship with duodenal-biliary reflux,plasma motilin and serum gastrin[J].World J Gastroenterol,2008,14(25):4077-4081.

[7]吳碩東,田 雨.Oddi括約肌功能異常與膽管膽色素結(jié)石病[J].外科理論與實(shí)踐,2007,12(4):312-313.

[8]賈培萬.9例奧狄括約肌閉鎖不全診斷分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2004,7(2):167-169.

[9]謝在龍,郝先棟.奧狄氏括約肌麻痹的影像診斷[J].醫(yī)學(xué)影像雜志,1998,8(4):250-251.

[10]Schofer JM.Biliary causes of postcholecystectomy syndrome[J].J Emerg Med,2010,39(4):406-410.

[11]Lary MA,Meier DE.Sphincter incompetence caused by common bile duct stones[J].Surgery,1983,93(4):538-540.

[12]Kaim A,Steinke K,Frank M,et al.Diameter of the common bile duct in the elderly patient:measurement by ultrasound[J].Eur Radiol,1998,8(8):1413-1415.

Value of ultrasound in the assessment of incompetence of the sphincter of Oddi.

CHEN Shu-huan.
Department of Function,People's Hospital of Tunchang County,Tunchang 571600,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate incompetence of the sphincter of Oddi using ultrasound.MethodsThe Clinical data of 11 patients with incompetence of the sphincter of Oddi(the study group),confirmed by contrast-enhanced X ray imaging,CT,and endoscopy,and 15 subjects without incompetence of the sphincter of Oddi(the control group)were retrospectively reviewed.Abdominal ultrasound was performed in the patients with focus on reflux of liquid from duodenum to common bile duct(CBD)and change of CBD.The sonography was performed at conditions of 12 hours fasting and after intake of 400～600 ml water,before and after pressing the epigastrium,respectively.The caliber of CBD at different conditions were compared between the two groups.ResultsReflux of liquid from duodenum to CBD was found in 11 patients in the study group after water intake,which did not appear in the subjects in the control group.In the study group,CBD dilated obviously after water intake and became overt when the middle epigastrium was pressed.Such phenomena did not occur in the control group.The caliber of CBD showed statistically signifi-cant difference between the two groups(P＜0.001).ConclusionUltrasound can detect the reflux of liquid from duodenum to CBD,and it is noninvasive,ready accessible and valuable for the evaluation of the incompetence of the sphincter of Oddi.

Incompetence of the sphincter of Oddi;Common bile duct(CBD);Ultrasonography

R445.1

A

1003—6350（2012）20—101—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.044

2012-03-11)

陳樹寰(1973—)，男，海南省屯昌縣人，主治醫(yī)師，本科。