孫政

（亳州市人民醫(yī)院腦外科，安徽 亳州 236803）

術(shù)中B超定位下切除腦內(nèi)海綿狀血管瘤療效觀察

孫政

（亳州市人民醫(yī)院腦外科，安徽 亳州 236803）

目的 探討術(shù)中B超在腦內(nèi)海綿狀血管瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法術(shù)中對(duì)36例患者病變部位進(jìn)行彩色多普勒檢查，手術(shù)過程中指導(dǎo)手術(shù)入路、皮層進(jìn)入點(diǎn)，明確與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)切除病變。結(jié)果36例腦內(nèi)內(nèi)海綿狀血管瘤均作顯微鏡下全切除，無手術(shù)死亡病例。經(jīng)術(shù)中B超輔助下準(zhǔn)確切除病變17例。常規(guī)開顱手術(shù)19例。經(jīng)B超輔助下術(shù)中顱內(nèi)病變定位準(zhǔn)確，無需探查，病變切除徹底，腦組織損傷輕微，未出現(xiàn)相應(yīng)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)障礙。結(jié)論術(shù)中B超對(duì)腦內(nèi)海綿狀血管瘤具有明顯的無創(chuàng)傷定位優(yōu)勢(shì)，對(duì)指導(dǎo)顱內(nèi)病變手術(shù)具有臨床價(jià)值。

腦內(nèi)海綿狀血管瘤；CT；MRI；顯微外科手術(shù)

海綿狀血管瘤(Cavernous angioma，CA)是一種先天性隱匿性血管畸形，即在出生時(shí)即,存在的低血流量的血管畸形，又稱為靜脈畸形，分為腦內(nèi)和腦外海綿狀血管瘤，臨床上以腦內(nèi)海綿狀血管瘤常見[1]。海綿狀血管瘤常因外傷或繼發(fā)感染時(shí)破潰，有嚴(yán)重生命危險(xiǎn)，手術(shù)切除病灶是首選的治療方法。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)以及輔助檢查技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用，最大程度保護(hù)腦組織并能最大限度地切除病變成為研究熱點(diǎn)，我院2009年1月至2011年12月共收治腦內(nèi)海綿狀血管瘤36例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2011年12月共收治腦內(nèi)海綿狀血管瘤36例，其中經(jīng)B超定位下行手術(shù)切除腦內(nèi)海綿狀血管瘤17例(觀察組)，男性11例，女性6例，年齡16～55歲，平均(27.8±4.5)歲，其中單純MRI診斷16例，CT和MRI聯(lián)合診斷1例，病程為1～6年，平均(4.5±2.1)年，CA病灶直徑0.4～2.7 cm，深度在皮層下2.5～3.8 cm。常規(guī)手術(shù)切除腦內(nèi)海綿狀血管瘤19例(對(duì)照組)，男性11例，女性8例，年齡15～57歲，平均(29.6±4.6)歲，其中單純MRI診斷15例，CT和MRI聯(lián)合診斷4例，病程為1～7年，平均(4.8±2.3)年，CA病灶直徑0.5～2.6 cm，深度在皮層下2.2～4.0 cm?；颊呔蓄^疼、嘔吐、突發(fā)或反復(fù)癲癇發(fā)作或腦出血等不同臨床癥狀，排除了腦內(nèi)其他致癇灶者，經(jīng)過正規(guī)抗癲癇藥物治療1年以上無明顯好轉(zhuǎn)的或出血每年超過3次的腦出血患者。經(jīng)影像學(xué)和術(shù)后病理均證實(shí)為腦內(nèi)海綿狀血管瘤，性別、年齡、血管瘤位置分布及大小等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組和對(duì)照組均無死亡病例，所有研究均通過患者本人或其監(jiān)護(hù)人的授權(quán)，并簽署研究知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組：常規(guī)手術(shù)切除腦內(nèi)海綿狀血管瘤適應(yīng)證和禁忌證遵循常規(guī)原則。觀察組：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位打開相應(yīng)部位硬腦膜后，使用術(shù)中超聲置于硬膜外進(jìn)行檢查定位，B超下顯示為勻質(zhì)、強(qiáng)回聲、邊緣清晰、銳利以及后壁回聲增強(qiáng)的病灶，強(qiáng)回聲中可伴低回聲區(qū)。在B超輔助下記錄病變部位、大小、距離硬膜深度、病變回聲、邊界與周鄰關(guān)系、血流情況，定最近的手術(shù)路徑方案，且避開功能區(qū)，同時(shí)注意正常腦組織的保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3 d、7 d、14 d復(fù)查顱內(nèi)出血及腦水腫的情況，同時(shí)記錄術(shù)后頭疼、癲癇發(fā)作情況及有無神經(jīng)功能缺損癥狀，根據(jù)CT表現(xiàn)，將第三腦室和基底池受壓的情況(反映腦水腫或腫脹的程度)分三組：輕度受壓為第三腦室變形；中度受壓為第三腦室和基底池受壓變小；重度受壓為第三腦室和基底池完全消失。術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者生活質(zhì)量治療效果評(píng)定參考Spitzer指數(shù)[3]，即患者活動(dòng)能力、日常生活、健康感受、生活感受、家庭支持五項(xiàng)，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后血腫、頭疼及癲癇事件發(fā)生情況 對(duì)照組行手術(shù)切除病灶時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫11例，與觀察組的4例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后隨訪頭疼消失和癲癇發(fā)作停止的病例數(shù)與對(duì)照組比較，其差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后不良情況發(fā)生的比較（例）

2.2 術(shù)后腦腫脹程度的比較 觀察組術(shù)后3 d、7 d、14 d發(fā)現(xiàn)中重度腦腫脹的例數(shù)分別是5例、3例、2例，對(duì)照組術(shù)后3 d、7 d、14 d發(fā)現(xiàn)中重度腦腫脹的例數(shù)分別是12例、10例、9例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)腦腫脹程度的比較（例）

2.3 預(yù)后生活質(zhì)量情況 兩組患者術(shù)前和術(shù)后在活動(dòng)能力和家庭支持的評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組術(shù)后在日常生活、健康感受、生活感受和總分的評(píng)分改善明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量變化的比較

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量變化的比較

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3 討論

腦組織內(nèi)的海綿狀血管瘤約占所有腦血管畸形的5%～16%，是由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團(tuán)，以頭痛、反復(fù)癲癇發(fā)作及腦內(nèi)出血癥狀為主要臨床表現(xiàn)，可通過影像學(xué)檢查明確診斷[2]。腦組織內(nèi)的海綿狀血管瘤CT表現(xiàn)為平掃邊緣清晰的圓形或類圓形高密度病灶，病灶多不均勻，輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，周邊無水腫及占位效應(yīng)。腦組織內(nèi)的海綿狀血管瘤MRI表現(xiàn)為T1WI為稍高或稍低信號(hào)，T2WI為不均勻的高信號(hào)，病灶周緣常見環(huán)型低信號(hào)區(qū)，即“靶環(huán)”征。醫(yī)學(xué)影像學(xué)和彩色多普勒均是利用某種能量穿過人體形成圖像，再而通過圖像顯示人體內(nèi)部構(gòu)造和病變，對(duì)疾病的診斷和治療起到了極其重要的作用[3]。

本組研究顯示經(jīng)B超定位治療的患者在術(shù)后出血顱內(nèi)血腫共4例(23.5%)明顯少于觀察組11例患者(57.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后頭疼或癲癇改善情況在觀察組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后腦腫脹程度的持續(xù)性觀察術(shù)后3 d、7 d、14 d發(fā)現(xiàn)中重度腦腫脹的例數(shù)分別是5例、3例、2例，均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪術(shù)后患者的生活質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)觀察組在日常生活、健康感受、生活感受和總分的評(píng)分改善明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分證明了術(shù)中B超具有實(shí)時(shí)、方便靈活、定位準(zhǔn)確特點(diǎn)，且降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、提高成功率及改善患者的預(yù)后。術(shù)中出血的原因仍是由于新開展的手術(shù)方法對(duì)B超信息的判斷仍不熟練，故隨著手術(shù)的進(jìn)一步開展，其有繼續(xù)降低出血和其他并發(fā)癥的空間。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)顯示術(shù)中超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域，其有效性和實(shí)用性已得到廣泛證實(shí)[4]，主要是目前由于B型超聲不易穿透顱骨，而CT、MRI等影像檢查結(jié)果可以明確診斷并可有效的定位CA，使得腦外科在治療CA上取得了較大進(jìn)展。但是其缺乏術(shù)中對(duì)病灶的持續(xù)跟蹤和定位，而在手術(shù)過程中組織的切除牽拉及腦脊液的流失等均可造成腦組織移位，出現(xiàn)與術(shù)前影像檢查病灶位置不一致的情況，精確性不高，使得手術(shù)的成功、并發(fā)癥的減少與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)病灶的主觀預(yù)判有著緊密的聯(lián)系，影響手術(shù)的成功率，增加了術(shù)中出現(xiàn)不良情況的可能性，同時(shí)也增加了手術(shù)過程中對(duì)腦組織的損傷和破壞程度，影響術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間和預(yù)后生活質(zhì)量等情況[5-6]。術(shù)中B超在硬膜外可以顯示腦實(shí)質(zhì)和顱內(nèi)病變的形態(tài)，則可以滿足術(shù)中持續(xù)跟蹤和定位病灶的要求，而且具有定位準(zhǔn)確、方便靈活、安全無創(chuàng)、費(fèi)用低廉、可反復(fù)檢查等多種優(yōu)勢(shì)，使術(shù)中可進(jìn)行動(dòng)態(tài)、多方向定位，實(shí)時(shí)為術(shù)者提供準(zhǔn)確、清晰的實(shí)時(shí)圖像，準(zhǔn)確定位病灶位置，同時(shí)提供病灶與周圍血管和組織的關(guān)系，使得術(shù)者可以通過實(shí)時(shí)的輔助檢查確定一個(gè)即可盡量避開功能區(qū)，又可選擇最近的手術(shù)路徑方案，極大地減少術(shù)中出血、重要血管和神經(jīng)的損傷，保護(hù)了正常腦組織[7-8]。

隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展和新型探頭的研發(fā)不斷應(yīng)用于臨床，對(duì)于顱腦術(shù)中使用超聲提高精確指導(dǎo)手術(shù)、手術(shù)切除率有著廣闊的運(yùn)用前景?？傊?，對(duì)腦內(nèi)海綿狀血管瘤手術(shù)切除中應(yīng)用B超實(shí)時(shí)定位靈活方便，安全經(jīng)濟(jì)，效果滿意，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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1003—6350（2012）20—064—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.027

2012-04-26)

孫 政（1964—），男，安徽省亳州市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。