朱敏 宋先東 牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院 （牡丹江 157011）

骶骨腫瘤在臨床上種類較多，絕大多數(shù)腫瘤為良性腫瘤或低度惡性腫瘤。由于其起源深在，病程較長，骶骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之盆腔臟器、腸管及腸內(nèi)容物重疊和影響，疾病早期臨床表現(xiàn)并不典型，為我們早發(fā)現(xiàn)疾病、早診斷疾病帶來了一定的困難。過去我們常常采用常規(guī)的X線片進(jìn)行診斷，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT、MDCT、MRI等影像檢查手段為骶骨腫瘤的早期診斷及鑒別診斷、早期治療提供了重要的方法。X線目前只作為常規(guī)的篩選手段，往往容易漏診早期的疾病，MRI對骶骨腫瘤的骨髓及軟組織浸潤有顯著的優(yōu)勢，但是對于骨質(zhì)的顯示，尤其是微小鈣化的顯示能力較CT差。近年來，尤其是MDCT的問世，使對骶骨腫瘤的診斷及鑒別診斷上了一個更高的臺階，能夠完整、直觀、準(zhǔn)確地顯示腫瘤的范圍及骨質(zhì)的破壞程度。在臨床的早期診斷及選擇治療方式上具有重大的臨床意義。牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院影像科自2008年1月～2010年6月期間經(jīng)手術(shù)、病理或隨訪證實的MDCT病例，進(jìn)行分析總結(jié)報告如下。

1.材料與方法

1.1 臨床資料

本組共29例骶骨腫瘤的患者，男19例，女10例，年齡18～71歲，平均年齡51歲。經(jīng)手術(shù)、活檢病理或隨訪證實，其中脊索瘤12例，軟骨肉瘤2例，骨巨細(xì)胞瘤4例，轉(zhuǎn)移瘤8例，神經(jīng)源性3例。所有病理經(jīng)X線及MDCT檢查，部分患者行MRI檢查?；颊呔驮\時部分患者有骶尾部疼痛病史，可有叩壓痛，骶神經(jīng)可受累，并伴有下肢不適，部分患者骶尾部肛門指診可觸及腫塊，部分患者伴有會陰區(qū)麻木、感覺障礙及括約肌功能障礙。

1.2 方法

柯達(dá)DR，型號是3500攝常規(guī)骨盆X線平片。Toshiba Aquilion64；患者取仰臥位，髖伸直，掃描范圍：包括病變范圍上下方20～30cm。三維重建掃描層厚是0.5mm，重建間隔是0.3mm，螺距是53。掃描參數(shù)：球管電壓120KV，電流250mA。掃描后將數(shù)據(jù)傳送到Vitrea工作站進(jìn)行VR容積再現(xiàn)、SSD、MIP及MPR的三維重建后處理。重建后任意角度觀察骶骨腫瘤的侵犯情況，包括腫瘤的中心、位置，累積的范圍，骨質(zhì)的破壞程度，軟組織腫塊及殘存的骨嵴及鈣化的特點(diǎn)。

2.結(jié)果

圖1.為脊索瘤，腫瘤位于正中，可見溶骨性破壞，其內(nèi)可見散在的鈣化灶。

圖2.為轉(zhuǎn)移瘤，溶骨性破壞，無鈣化。

圖3.為骨巨細(xì)胞瘤，偏心性溶骨性破壞。

圖4.為神經(jīng)源性腫瘤，可見骶孔擴(kuò)大 ，軟組織腫塊不明顯。

圖5.為軟骨肉瘤，不規(guī)則的溶骨性破壞，軟組織腫塊明顯。

MDCT三維重建能夠清晰地在各個方向、各個角度上顯示骶骨腫瘤的情況，臨床醫(yī)生根據(jù)不同的情況選取不同的手術(shù)方案及治療方案。

其中脊索瘤12例X線片可見大片溶骨性破壞，以S3-S5多見，2例X線片未發(fā)現(xiàn)明顯病灶。9例MDCT表現(xiàn)為大范圍的溶骨性破壞，破壞位置位于正中。均伴有軟組織腫塊，8例軟組織腫塊有分葉。9例腫瘤內(nèi)可見分散的鈣化和殘存的不規(guī)則的骨嵴。

軟骨肉瘤2例，為女性，均以骶前巨大的軟組織腫塊為主，軟組織腫塊密度欠均勻，對周圍組織造成壓迫。以骶骨破壞程度相對其他腫瘤較輕，，呈不規(guī)則的溶骨性破壞。出現(xiàn)環(huán)形、斑點(diǎn)狀的特征性鈣化。

骨巨細(xì)胞瘤4例，均為女性，3例X線片上顯示骶骨明顯膨脹性破壞，無明顯硬化形成。MDCT多位于上位骶骨，呈偏心性、膨脹性、溶骨性破壞，周圍無硬化，邊界較周圍清晰。

轉(zhuǎn)移瘤8例，其中前列腺癌2例，肺癌5例，乳腺癌1例。2例前列腺癌均為成骨性轉(zhuǎn)移，X線呈片狀高密度影；其余病例為溶骨性破壞。MDCT表現(xiàn)為地圖狀溶骨性破壞，周圍無硬化，其內(nèi)未見鈣化影，邊緣較清晰。6例患者累及椎體。

神經(jīng)源性腫瘤3例，3例均為神經(jīng)鞘瘤，均發(fā)生在骶骨上部，X線上顯示骶骨囊狀的破壞區(qū)，MDCT可見病變處骶孔擴(kuò)大，軟組織腫塊呈啞鈴狀向外生長，形成骶前腫塊。

3.討論

3.1 骶骨腫瘤的一般特點(diǎn)

骶骨腫瘤在臨床上發(fā)病率并不是很高，原發(fā)于骶骨的腫瘤發(fā)生率低，發(fā)病率僅為原發(fā)骨腫瘤的1%～2%[1]。骶骨屬于軟骨內(nèi)化骨，在發(fā)育過程中，骶骨椎體及附件成分骨化中心一般于5～6個月出現(xiàn)，3～6歲閉合，邊緣骨骺20～24歲閉合，因此在骶尾骨部位各種干細(xì)胞及破骨細(xì)胞生長活躍，成為骨源性腫瘤的好發(fā)部位[2]。骶骨位于中軸骨的腰椎和尾椎之間，由5塊骶椎長合而成，底向上，尖向下，前凹后凸，上寬下窄，可分為骶骨、骶孔、骶管和骶旁組織，骶孔前后孔內(nèi)分別有骶神經(jīng)前后支通過，骶管內(nèi)有馬尾及終絲，骶骨兩側(cè)有耳狀面與髖骨相連接形成骶髂關(guān)節(jié)，骶前有直腸、膀胱、子宮等盆腔器官。

骶骨腫瘤在臨床上早期通常沒有明顯的癥狀，大多數(shù)的腫瘤生長緩慢，可以漸進(jìn)性地出現(xiàn)骶尾部疼痛。隨著腫瘤的逐漸增大，壓迫周圍的器官可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如壓迫直腸可出現(xiàn)便秘，如果侵犯到神經(jīng)可出現(xiàn)下肢及會陰區(qū)的感覺障礙，大小便習(xí)慣、性狀的改變。67%～96%的病人可通過肛門指診觸及骶前腫瘤[3]。

3.2 MDCT的三維重建技術(shù)在診斷骶骨腫瘤中的應(yīng)用

MDCT的三維重建技術(shù)可以沿著多軸位，可根據(jù)需要任一平面進(jìn)行360?旋轉(zhuǎn)[4]。我院MDCT的3D工作站的4種主要顯像技術(shù)是多平面重組（multiplanar reformation，MPR），最大密度投影（maximum intensity projections，MIP），表面遮蓋顯示（shaded surface displays，SSD），以及容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）。前兩種技術(shù)只限使用于外觀顯像，而后兩種技術(shù)可用浸入式或內(nèi)部顯像，可作為內(nèi)窺鏡使用。MPR克服了普通CT二維圖之階梯偽影，能靈活多局部對不同形態(tài)骨及其周圍軟組織隨意顯示，對細(xì)微鈣化和骨質(zhì)破壞的細(xì)節(jié)能夠清晰、直觀、全面地顯示，結(jié)合CPR(曲面重建)可優(yōu)化顯示彎曲或不規(guī)則骨(如骨盆或頜面骨等)解剖結(jié)構(gòu)。MPR可從不同的角度顯示腫瘤與周圍軟組織的相互關(guān)系，這對臨床醫(yī)師制定治療方案至關(guān)重要[5]。SDD能獲得較全面、整體骨盆骨性三維立體圖，對腫瘤的全貌以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系可根據(jù)需要任意方向旋轉(zhuǎn)、局部放大；MIP運(yùn)用較高的骨密度投射成像，其對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及其差異較大者能清楚顯示[6]。VR三維成像是將所有體素的CT值設(shè)定為不同的透明度，利用虛擬照明效應(yīng)，用不同的偽彩或灰階顯示三維結(jié)構(gòu)，能任意方位進(jìn)行切割和旋轉(zhuǎn)[7]，對于空間解剖結(jié)構(gòu)的顯示有較大的優(yōu)勢，對于臨床上指導(dǎo)手術(shù)有一定的作用。

3.3 骶骨腫瘤在MDCT上的診斷及鑒別診斷

除了成骨性轉(zhuǎn)移瘤，其他的轉(zhuǎn)移瘤、脊索瘤、軟骨肉瘤及骨巨細(xì)胞瘤均為溶骨性破壞，轉(zhuǎn)移瘤的破壞通常累及多個部位，尤其是椎體，通常呈跳躍式，蟲蝕狀溶骨性破壞的邊緣無硬化、其內(nèi)無鈣化。脊索瘤一般好發(fā)于正中，多位于下部骶椎，可為膨脹性的溶骨性破壞，邊界欠清晰，瘤體內(nèi)可見散在的斑點(diǎn)鈣化，具有一定的特征性[8]。軟組織包塊可呈分葉狀，可壓迫盆腔臟器及骶尾部的神經(jīng)。與脊索瘤發(fā)生于中心不同，骨巨細(xì)胞瘤多起源于椎管前部附件，常呈偏心性生長，溶骨性破壞，無硬化邊、分隔和瘤內(nèi)鈣化，并可跨越骶髂關(guān)節(jié)或椎間盤生長，少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移[9]。軟骨肉瘤的骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊及瘤體內(nèi)多量邊緣模糊密度不均的點(diǎn)、片、環(huán)或半環(huán)形的鈣化，可伴放射狀或針狀骨膜反應(yīng)，易于與其他惡性腫瘤鑒別[10]。神經(jīng)源性腫瘤多發(fā)生在上位骶椎，通常為一側(cè)骶神經(jīng)孔擴(kuò)大，周邊骨質(zhì)輕度硬化，邊界清楚，有銳利的硬化邊緣，顯示腫塊多偏一側(cè)。

3.4 MDCT的三維重建技術(shù)在診斷骶骨腫瘤中與X、MRI對比

X線作為骨疾病診斷的常規(guī)檢查方法，在影像醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的今天，在骨疾病的診斷上，尤其是骨折，仍有不可替代的作用。我們在診斷骶骨腫瘤的時候仍遵循X線平片作為常規(guī)的篩選手段，MDCT或MRI作為進(jìn)一步確診的選擇手段。X線平片可顯示骶骨的骨質(zhì)破壞，但是由于腸內(nèi)容物重疊及骶骨的后屈位對于骶骨腫瘤的破壞及詳細(xì)情況顯示不清，所以對疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷意義不大。

CT能清楚地顯示骨質(zhì)變化及軟組織腫塊，特別是對骶骨鈣化及病灶內(nèi)骨嵴等微小結(jié)構(gòu)改變的顯示要優(yōu)于平片及MRI[11]。64排螺旋CT具有掃描速度快、范圍大的優(yōu)點(diǎn)，由于增加了探測器的數(shù)目、多矩陣排列可以不受體位限制即可獲得多平面成像。在不增加患者掃描時間和照射劑量的條件下就能獲得高質(zhì)量的MPR圖像，以高的空間分辨率為基礎(chǔ)的縱軸大幅度覆蓋掃描范圍，實現(xiàn)了真正的容積數(shù)據(jù)采集，圖像分辨率各向同性，可進(jìn)行橫斷面、矢狀面、冠狀面等任一平面的重建。尤其是對于骨疾病的骨質(zhì)破壞、微小鈣化以及骶管骶孔破壞程度、再生腫瘤骨都能通過多層螺旋CT進(jìn)行重建，可多方位地觀察骨質(zhì)的變化，通過重建可以再現(xiàn)骨盆的全貌，對于手術(shù)的選擇也具有重大意義。

與MDCT相比，MRI在顯示軟組織結(jié)構(gòu)及其與周圍的解剖關(guān)系上占有更大的優(yōu)勢[12]。MRI能夠多方位有效地顯示腫瘤的形態(tài)、累積的范圍以及對周圍軟組織、血管及骶神經(jīng)的侵犯，尤其是對骨髓的浸潤及軟組織的侵犯更為敏感。如果聯(lián)合磁共振新技術(shù)包括磁共振彌散加權(quán)成像、磁共振灌注成像、磁共振波譜的應(yīng)用，可以更好地為骶骨腫瘤定位定性、指導(dǎo)臨床提供詳盡的信息[13]。

很多時候診斷疾病需要X線、CT、MRI三者結(jié)合，取長補(bǔ)短，盡可能地為臨床提供詳細(xì)的診斷信息，為臨床的治療選擇起到最大的參考作用。

[1]Zileli M，Hoscoskun C，Brastianos P，et al.Sabah D surgical treatment of primary sacral tumors: complications associated with sacrectomy Neurosurg Focus.2003, 15: E9.

[2]劉子君,主編,骨關(guān)節(jié)病理學(xué),第一版,北京：人民衛(wèi)生出版社,1992: 192-194.

[3]John A F, James L, McGauley, et al.Sacral and presaeral tumors; problems in diagnosis and management [J].Neurosurgery,1989, 25(6): 884-891

[4]J.M.Debnam，B.Esmaeli，R.R.Mayer，et al.Three dimensional volume-rendered MDCT with surface-shaded display for preoperative evaluation of Orbital tumors.[Z].The University of texas M.D.Anderson Cancer Center,2009.

[5]周康榮.螺旋CT[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1992.242-243.

[6]方先來，貝抗勝，孟志華，等．螺旋CT三維重建診斷復(fù)雜性骨盆骨折[J]．解剖與臨床．2009,14（2）：103-108.

[7]胡春艾，郝敬明，張清，等.頜面部骨折的CT三維表面成像及容積成像對比研究[J].中華放射學(xué)雜志，2000（12）:858-560.

[8]Nguyen TP,Burk Dl Jr.musuculoskeletal case of the day[J].AJR.1995.165:201.

[9]Diel J.Ortiz O, Losada R, et al.The sacrum:pathologic spectrum, multimodality imaging,and subspecialty approach[J].Radiographics,2001,21:83-104.

[10]駱冬英，朱紹同，杜湘珂，等。骶骨腫瘤的CT影像表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2000,16:320-322.

[11]張運(yùn)興.骶骨骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)診斷及治療策略[D].泰山醫(yī)學(xué)院.2009.

[12]Thomas J Vogl, Marc Harth,Petra Siebenhandl.Different imaging techniques in the head and neck :Assets and drawbacks.World journal of Radiology 2010.2(6):224-229.

[13]何東，王莉，陸建平，等.MRI在骶骨腫瘤診斷中的應(yīng)用價值[J].中國CT和MRI雜志，2007，5(4): 7-11.