張 穎，鄧瑞文

(深圳市龍華人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 深圳 518100)

保留腎單位手術(shù)因其對患者腎功能的保留和生活質(zhì)量的保障被臨床普遍認(rèn)可[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，使得腹腔鏡腎部分切除術(shù)在腫瘤控制和腎功能保留方面達(dá)到與開放手術(shù)相同的長期效果[2]。國內(nèi)于2008年4月首次嘗試?yán)肏em-o-lock夾夾持而無需打結(jié)的免打結(jié)后腹腔鏡腎部分切除術(shù)(Eliminating bolster retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，EBRLPN)，能有效減少腎臟熱缺血時(shí)間，并保證縫合的準(zhǔn)確性，減少并發(fā)癥。自2009年6月至2012年2月，我院對18例腎腫瘤患者行免打結(jié)后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，20例患者行開放性腎部分切除術(shù)(Open partial nephrectomy，OPN)，所有患者均采取針對性護(hù)理。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)比較，免打結(jié)后腹腔鏡手術(shù)護(hù)理取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 EBRLPN組行免打結(jié)后腹腔鏡腎部分切除術(shù)18例和OPN組行開放腎部分切除術(shù)20例。腫瘤最大徑均＜4 cm，手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。EBRLPN組男10例，女8例；年齡28～66歲，平均43.1歲；腫瘤部位左側(cè)12例，右側(cè)6例；腫瘤位置腎上級(jí)3例，腎中級(jí)3例，腎下級(jí)12例。OPN組男11例，女9例；年齡31～64歲，平均42.7歲；腫瘤部位左側(cè)12例，右側(cè)8例；腫瘤位置腎上級(jí)4例，腎中級(jí)3例，腎下級(jí)13例。根據(jù)AJCC腎癌分期和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，38例患者均為Ⅰ期并經(jīng)臨床分析后確診，且通過術(shù)前評估。兩組患者年齡、性別、腫瘤最大徑、腫瘤位置、腫瘤部位和病理類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 ①免打結(jié)后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)：采用腹膜后入路，全麻下患者取健側(cè)臥位，患側(cè)腰墊高，按張旭等[3]報(bào)道的方法制備后腹腔、放置Trocar、清理后腹腔脂肪。電刀切開腎周筋膜，游離腎周脂肪囊，分離腎蒂，阻斷腎動(dòng)脈后行腎部分切除，術(shù)中保持切緣距腎癌假包膜0.5～1.0 cm，盡量將腫瘤與其周圍結(jié)締組織完整取出。取20 cm的1-0可吸收線，用Hem-o-lok在15 cm處夾持線尾，并預(yù)先與Hem-o-lok打結(jié)，預(yù)防滑脫；將1～0可吸收線置入后腹腔，垂直于創(chuàng)面縱軸，于腎臟創(chuàng)面起始部分進(jìn)針，每厘米間隔一針連續(xù)縫合；每針收緊后在出針部位緊貼腎臟用Hem-o-lok夾夾持，保持腎臟創(chuàng)面緊貼的張力；超越腎創(chuàng)面的終末部位后，緊貼腎臟連續(xù)夾持兩個(gè)Hem-o-lok夾，防止線頭滑脫；去除腎動(dòng)脈夾，恢復(fù)腎臟血供。降低氣腹壓，觀察腎創(chuàng)面縫合部位有無出血、滲血。置入引流管，撤出腹腔鏡器械。逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。②開放腎部分切除術(shù)：經(jīng)腰肋間途徑行腎部分切除術(shù)[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 平均手術(shù)時(shí)間、平均熱缺血時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后留置引流管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流量、鎮(zhèn)痛劑使用、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后血清肌酐水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。正態(tài)分部資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中情況 EBRLPN組與OPN組術(shù)中觀察指標(biāo)包括平均手術(shù)時(shí)間、平均熱缺血時(shí)間、術(shù)中平均出血量。其中平均手術(shù)時(shí)間經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 EBRLPN組與OPN組術(shù)中情況(±s)

表1 EBRLPN組與OPN組術(shù)中情況(±s)

組別 例數(shù)EBRLPN組OPN組P值18 20平均手術(shù)時(shí)間(min)131.11±23.17 148.19±15.23 0.014平均熱缺血時(shí)間(min)27.35±5.21 26.69±4.83 0.134術(shù)中平均出血量(ml)113.33±65.25 127.64±74.82 0.215

2.2 兩組術(shù)后一般情況 EBRLPN組與OPN組術(shù)后觀察指標(biāo)包括術(shù)后留置引流管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流量、鎮(zhèn)痛劑使用、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、住院總費(fèi)用。其中術(shù)后留置引流管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流液量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；鎮(zhèn)痛劑使用經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 EBRLPN組與OPN組術(shù)后一般情況(±s)

表2 EBRLPN組與OPN組術(shù)后一般情況(±s)

組別EBRLPN組OPN組P值例數(shù)18 20術(shù)后留置引流管時(shí)間(d)2.58±0.37 3.69±1.02 0.002下床活動(dòng)時(shí)間(d)2.34±0.26 3.34±0.87 0.004引流量(ml)127.24±55.37 143.35±62.39 0.021鎮(zhèn)痛劑使用/未用(例)0/18 7/13 0.005術(shù)后住院時(shí)間(d)5.03±0.66 9.84±2.41 0.002手術(shù)費(fèi)用(元)5231.22±200.27 2740.25±150.82 0.008住院總費(fèi)用(元)26432.34±2532.25 27452.34±1785.87 0.108

2.3 術(shù)后并發(fā)癥和隨訪 EBRLPN組出現(xiàn)1例腎周血腫，經(jīng)保守治療后痊愈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%(1/18)；OPN組術(shù)出現(xiàn)1例漏尿和1例胸膜損傷，分別予以雙J管引流和胸膜修補(bǔ)后痊愈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(2/20)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.612)。EBRLPN組均未轉(zhuǎn)開放，兩組術(shù)后病理組織檢查均未提示切緣陽性，兩組術(shù)后肌酐提示均未出現(xiàn)腎功能損傷。

3 討論

傳統(tǒng)開放腎部分切除術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)面大、患者術(shù)后恢復(fù)慢，使得臨床護(hù)理的難度大大增加。多中心報(bào)道證實(shí)兩種手術(shù)方式的切緣陽性率并無差異，但是后腹腔鏡因其解剖標(biāo)志清楚、視野清晰、預(yù)后快等優(yōu)勢，使得后腹腔鏡腎部分切除術(shù)優(yōu)越性突出[1]。

在后腹腔鏡手術(shù)中，技術(shù)的限制使得難以采取冷缺血技術(shù)，在熱缺血30 min內(nèi)完成腫瘤切除、止血、關(guān)閉集合系統(tǒng)和重建腎創(chuàng)面變得非常有挑戰(zhàn)性。本次研究數(shù)據(jù)顯示，EBRLPN組手術(shù)時(shí)間短于OPN組，這可能與術(shù)者對后腹腔鏡的熟練掌握有關(guān)。本研究EBRLPN組熱缺血時(shí)間與OPN組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明本研究采用的免打結(jié)技術(shù)可以有效節(jié)省打結(jié)時(shí)間，降低了熱缺血時(shí)間和減輕了腎功能的損害，與張旭等[5]報(bào)道一致。免打結(jié)技術(shù)可以減少術(shù)后腎功能損害以及相應(yīng)護(hù)理需求。EBRLPN組手術(shù)切口短，操作分離更加方便精細(xì)，減少了術(shù)中損傷，從而能明顯減少術(shù)中出血量；而OPN組手術(shù)切口較長，需要離斷肌肉，并且手術(shù)操作不能完全直視下進(jìn)行，增加了血管損傷的可能性。術(shù)中出血量的減少為術(shù)后的護(hù)理工作帶來便利，一方面患者的生命體征較為平穩(wěn)、病情較穩(wěn)定、發(fā)生內(nèi)出血或休克的可能性大大降低；另一方面患者無需輸血來擴(kuò)充血容量，就可以避免輸血所致的過敏及感染等問題，減輕了護(hù)理的工作量。

與OPN組比較，EBRLPN組術(shù)后留置引流管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流量、術(shù)后住院時(shí)間均少于OPN組。因?yàn)镋BRLPN組對腎周解剖分離更加精細(xì)，并且手術(shù)切口小，故患者可早期離床活動(dòng)。而早期下床活動(dòng)不僅可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、預(yù)防腸壁粘連和腹脹，還可以促進(jìn)周身血液循環(huán)、加速患者康復(fù)，同時(shí)也能防止肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[6]。在做護(hù)理指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)叮囑患者根據(jù)耐受的情況進(jìn)行下床活動(dòng)。留置引流管時(shí)間縮短后極大地減少了引流管相關(guān)護(hù)理的工作量，節(jié)省了時(shí)間，提高了護(hù)理工作率。術(shù)后疼痛是護(hù)理學(xué)面臨的重要課題之一，術(shù)后傷口疼痛是開放性手術(shù)無法避免的問題。后腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)切口小，大大減輕了疼痛的程度。本研究中EBRLPN組無患者使用特殊鎮(zhèn)痛處理，大大優(yōu)于OPN組。在手術(shù)費(fèi)用和住院總費(fèi)用上，雖然EBRLPN組手術(shù)費(fèi)用高于OPN組，但是由于EBRLPN組住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，其住院總費(fèi)用并不高于OPN組，并未給患者增加經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

出血、尿漏和腎功能損傷是腎部分切除術(shù)的常見并發(fā)癥。本研究中EBRLPN組出現(xiàn)1例腎周膿腫；OPN組出現(xiàn)1例漏尿和1例胸膜損傷，經(jīng)對癥處理后均痊愈。對于有上腹不適、惡心、嘔吐、頭暈、出汗、心悸等出血先兆的患者要密切觀察。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者應(yīng)著重觀察神志、生命體征、血氧飽和度、血壓和心率的變化。

對于最大徑＜4 cm的腎臟腫瘤，過去大創(chuàng)面切除小病灶手術(shù)的方式已難以令人接受，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)切口小、出血少、創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已非常突出，通過免打結(jié)技術(shù)縮短熱缺血時(shí)間，使得后腹腔鏡技術(shù)得到進(jìn)一步優(yōu)化[5]。通過兩組手術(shù)方式相應(yīng)指標(biāo)的對比，免打結(jié)后腹腔鏡腎部分切除術(shù)給臨床護(hù)理工作帶來了極大的便利。合理有效地運(yùn)用臨床新技術(shù)，不僅能使患者受益，同時(shí)也能達(dá)到節(jié)省護(hù)理人力資源、提高護(hù)理效率的目的。

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