耿興東，田忠福，束長青

(揚中市中醫(yī)院放射科，江蘇 鎮(zhèn)江 212200）

近年來，肺結(jié)核和肺癌發(fā)病率呈上升趨勢，而兩者均有咳嗽、咯血等相似的臨床表現(xiàn)，同時，肺結(jié)核和肺癌CT征象的多樣性和重疊性，常給鑒別診斷帶來一定困難，成為做出正確影像診斷的阻礙。筆者收集2004年6月至2011年5月誤診為肺癌的肺結(jié)核共19例患者資料進行了回顧性研究，分析其影像表現(xiàn)及誤診原因，為臨床鑒別肺結(jié)核或肺癌提供一些幫助，避免一些結(jié)核患者不必要的剖胸手術(shù)和肺切除，爭取保留較好的肺功能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者19例，男性13例，女性6例，年齡為41～81歲，平均56歲，大于50歲以上者15例。主要臨床征象為咳嗽、咳痰18例，咯血14例，發(fā)熱10例，胸悶伴胸痛6例，消瘦7例；7例合并糖尿病。纖維支氣管鏡活檢病理確診6例，胸部穿刺活檢病理確診4例，手術(shù)病理確診8例，痰菌檢測陽性1例。

1.2 檢查方法 患者均經(jīng)多排螺旋CT平掃及增強掃描，采用CT機型包括Siemense Sensation 64型，GE Hispeed CT/ipro，掃描條件為：管電壓120 kV，管電流120～130 mA，掃描層厚為1 mm或0.625 mm。圖像觀察：肺窗窗寬為1 400～1 600 HU，窗位為-600 HU，縱隔窗窗寬為400 HU，窗位為40 HU，重建層厚分別為5 mm，依病灶情況薄層1 mm或0.625 mm回顧性重建。重建冠、矢狀位為3 mm，增強掃描經(jīng)高壓注射器注射碘海醇80 ml(300 mg/ml)，注射速率常規(guī)為2.5～3.0 ml/s。

2 結(jié)果

2.1 部位 位于結(jié)核好發(fā)部位（上葉尖、后段及下葉背段）以外者12例（圖1），其中，上葉前段3例，舌段2例，中葉2例，下葉基底段3例，跨葉1例，多段分布1例。

圖1 右肺下葉后基底段腫塊樣結(jié)核，邊緣見較長毛刺。

2.2 形態(tài) 本組誤診病例按形態(tài)分3種類型：①肺不張型2例（圖2），可見葉或段肺組織體積略縮小，支氣管狹窄或閉塞，鄰近葉間裂或肺門結(jié)構(gòu)向患側(cè)略移位，伴相鄰胸膜略增厚。②片狀實變改變型2例（圖3），形態(tài)不規(guī)則，密度大致均勻，邊緣模糊，周邊散在纖維索條影，其他肺野或其周圍有粟粒樣結(jié)節(jié)影1例，可見支氣管充氣征1例。③結(jié)節(jié)樣或腫塊樣改變類型15例（圖4），此型最多，病灶常呈類圓形，邊緣欠光滑者13例，伴有毛刺影8例，病灶邊緣呈分葉表現(xiàn)6例，伴空洞3例，病灶內(nèi)見支氣管擴張影2例，伴有鈣化致密影4例，周圍纖維索條影1例，病灶與胸膜相連伴胸膜增厚粘連2例，伴有相應(yīng)肺門或縱隔及肺門淋巴結(jié)增大9例。

圖2 肺結(jié)核呈右肺中葉內(nèi)側(cè)段不張改變，肺門淋巴結(jié)鈣化，縱膈增大淋巴結(jié)。

圖3 肺結(jié)核呈左肺上葉片狀實變樣改變，邊緣欠清晰。

圖4 同一患者，肺結(jié)核呈右側(cè)肺上葉腫塊樣改變，伴相連胸膜增厚。

2.3 病灶增強表現(xiàn) 19例中，輕度邊緣強化9例，不均勻強化6例，均勻強化4例；增強前后平均CT值差小于26 Hu 16例，增強前后平均CT值差大于26 Hu 3例（圖5）。

圖5 同一患者，肺結(jié)核伴有空洞，周圍見衛(wèi)星病灶，實性部分強化大于26 HU，縱膈見多個小淋巴結(jié)影。

3 討 論

一般來說，結(jié)核病的診斷不難。近年來，肺結(jié)核發(fā)病率逐年增高。老年人特別是伴有糖尿病等一些免疫缺陷疾病的患者，肺結(jié)核顯著增多[1]，糖尿病患者糖代謝紊亂、脂肪代謝障礙及維生素A生成減少，免疫力下降均是容易伴發(fā)肺結(jié)核的原因。部分患者發(fā)病部位和形態(tài)變化多樣，有時給診斷帶來困難。本組19例患者，50歲以上16例，占84.2%，最高年齡為81歲，其次，肺癌發(fā)病率在老年人中較高，使診斷者在面對不典型病變時過多的傾向考慮嚴(yán)重的疾病，造成誤診可能性增加。此外，成人原發(fā)性肺結(jié)核有增多趨勢，好發(fā)于上葉前段，舌段，及下葉基底段等通氣最大的部位，與傳統(tǒng)觀念中的結(jié)核好發(fā)部位有些差異。因此，應(yīng)轉(zhuǎn)變思維定勢，不能僅根據(jù)發(fā)病年齡和發(fā)病部位來診斷肺結(jié)核。

3.1 形態(tài) 誤診為肺癌影像表現(xiàn)最多見的形態(tài)為結(jié)節(jié)或腫塊樣改變（15例）占78.9%。筆者認(rèn)為，最主要原因為肺癌的最常見表現(xiàn)形態(tài)也是結(jié)節(jié)或腫塊樣表現(xiàn)。結(jié)核表現(xiàn)邊緣較光滑，淺分葉較多。這與其病理轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[2]，主要為纖維組織包裹的干酪壞死灶或增殖性結(jié)核灶，邊緣有觸角狀突起或長纖維條索的干酪增殖結(jié)節(jié)融合，可呈分葉狀，常表現(xiàn)淺而光滑分葉，肺癌毛糙的邊緣和淺分葉則是由于癌細(xì)胞向四周不等速及侵襲性浸潤生長所致。相對于結(jié)節(jié)或腫塊型，片狀實變型及肺不張型出現(xiàn)率較少。片狀實變樣改變易使兩段以上受累，由于實變區(qū)為干酪灶，周邊有滲出，增殖改變，其內(nèi)段、亞段支氣管通暢，這是結(jié)核直接蔓延及經(jīng)血液、淋巴或支氣管播散所形成。與肺癌所致阻塞性炎癥不同，支氣管阻塞所引起的病變相對局限，常不跨葉分布[3]。筆者認(rèn)為，肺不張型肺結(jié)核由于形態(tài)與肺癌導(dǎo)致的肺不張表現(xiàn)極其相似，從影像學(xué)上鑒別最為困難。CT掃描顯示肺段或肺葉支氣管壁增厚，管腔變窄，但受累支氣管周圍無腫塊影，有助于提示支氣管內(nèi)膜結(jié)核。本組支氣管內(nèi)膜結(jié)核經(jīng)纖維支氣管鏡檢查見支氣管腔內(nèi)菜花狀或乳頭狀呈新生物腔內(nèi)突起，通過刷片及活檢病理確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。結(jié)核空洞一般壁或厚或薄，但常較光滑，如內(nèi)壁不光整，但可見特征性衛(wèi)星灶和引流支氣管，也常考慮為結(jié)核[4-5]。肺癌空洞一般常表現(xiàn)為偏心型、厚壁，薄壁型較少見。如出現(xiàn)明顯較多細(xì)小的較短毛刺征表現(xiàn)或短毛刺比例較多，則肺癌可能性大。其病理基礎(chǔ)為瘤周受侵而拉直的肺支架結(jié)構(gòu)，如細(xì)支氣管、小血管和小葉間隔等，也有部分是周圍肺組織不規(guī)則纖維結(jié)締組織增生反應(yīng)，表現(xiàn)為從病灶邊緣向周圍伸展的無分支，呈放射狀，直而有力的細(xì)短線條影，良性結(jié)節(jié)也可見毛刺，主要是病灶的滲出、增生及纖維化所形成[6]。鈣化的表現(xiàn)特征，結(jié)核主要以結(jié)節(jié)狀或斑片狀致密影出現(xiàn)，常伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)的鈣化（圖4）；肺癌鈣化特點較多呈斑點或沙粒狀。

3.2 淋巴結(jié)的改變 本組病例見肺門及縱隔淋巴結(jié)增大的有9例（圖4）。結(jié)核性淋巴結(jié)腫大有時伴有鈣化，且淋巴結(jié)腫大不如肺癌所致淋巴結(jié)增大明顯，增強掃描可見淋巴結(jié)環(huán)形強化較多。筆者認(rèn)為，如病灶呈結(jié)節(jié)或腫塊樣，合并有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，對診斷者的迷惑性大增，使其誤診為肺癌可能性大大增加。

3.3 病灶增強的改變 部分肺結(jié)核病變由于形成缺乏血供改變，因而造影劑進入病灶中心量常偏少，故強化不明顯，增強前后平均CT值相差小于26 Hu，有2例增強前后平均CT值相差大于26 Hu，可能為急性進展期肺結(jié)核周圍常有炎性血管的增生和充血反應(yīng)，其病灶表現(xiàn)為強化很明顯，其最大強化凈增值高達約51.06 Hu（圖5），故實際工作中，不能僅以CT凈增值大小來區(qū)分良惡性肺病變[7]。

總之，肺結(jié)核與肺癌在CT檢查中征象復(fù)雜，二者往往容易相互混淆，但二者間的征象出現(xiàn)率存在一定的差異，對各個征象的詳細(xì)分析和比較是鑒別診斷重要依據(jù)，單個征象對于肺結(jié)核和肺癌鑒別診斷常受到不同程度限制。同時，影像科醫(yī)生也應(yīng)詳細(xì)了解患者的臨床表現(xiàn)，有2個病例，由于診斷醫(yī)師未及時了解到患者有輕度結(jié)核中毒癥狀，導(dǎo)致誤診，因此，在鑒別診斷中應(yīng)結(jié)合多個征象綜合分析并密切結(jié)合臨床，更有利于得出正確結(jié)論。

[1]劉新忠,徐西香,雷 鳴.糖尿病患者肺結(jié)核的影像特點[J].放射學(xué)實踐,2007,22(9)：935-938.

[2]李鐵一.肺部疾病的X線影像及其病理基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1985：76,104,112.

[3]孫鵬飛,肖湘生,李惠民,等.周圍型肺孤立性病灶支氣管形態(tài)改變的影像特征與病理對照研究[J].癌癥,2008,27(12)：1293-1296.

[4]李邦國,馬大慶,劉 曄,等.肺結(jié)核單發(fā)厚壁空洞CT誤診為周圍型肺癌空洞原因分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009,25(8)：1387-1389.

[5]余庭山,孟家曉,龍顯榮.多層螺旋CT鑒別診斷肺結(jié)核單發(fā)空洞與癌性空洞的價值研究[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(1)：98-99.

[6]Parrona P,Torresa I,Pardoa M.The Halo Sign in computed tomography images：differential diagnosis and correlation with pathology findings[J].Arch Bronconenmol,2008,44：386-392.

[7]單秀紅,鄭金旭,王 緒,等.周圍型肺腺癌增強CT與血管生成的相關(guān)研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2004,23(11)：1004-1006.