張篤文，曾德亮，馮亞平，劉 哲，劉杰民，李紅靈

（貴州省人民醫(yī)院麻醉科1、內(nèi)鏡科2，貴州 貴陽 550001）

無痛胃鏡因其舒適性為廣大患者所接受，無痛胃鏡的麻醉方法及其并發(fā)癥的防治目前研究較多[1-2]，主要集中在丙泊酚對患者呼吸、循環(huán)的抑制方面[3-5]。而對檢查過程中嗆咳的發(fā)生及預(yù)防則研究較少[6]。嗆咳是目前無痛胃鏡檢查中最常見的并發(fā)癥之一，它不僅嚴(yán)重影響內(nèi)鏡醫(yī)師的操作和觀察，還可引起患者血流動力學(xué)的急劇變化，從而導(dǎo)致心腦血管意外；若誘發(fā)喉痙攣不能及時解除更會導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥，甚至危及患者生命安全。東莨菪堿（Scopolamine）作為常用抗膽堿藥物，可抑制唾液腺分泌，減少口腔分泌物。本研究旨在觀察無痛胃鏡檢查前應(yīng)用東莨菪堿對患者嗆咳發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月擬行無痛胃鏡檢查患者748例，選擇ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～50歲，無東莨菪堿使用禁忌證者，無呼吸道疾病者，無服用致咳藥物者，隨機(jī)分為對照組和東莨菪堿組。操作中排除胃液過多或有存留宿食者，排除胃鏡檢查操作時間超過3 min者，排除因麻醉變淺躁動者，最后對照組192例，東莨菪堿組200例。

1.2 方法 東莨菪堿組靜脈注射東莨菪堿0.3 mg（國藥準(zhǔn)字H32022136；徐州萊恩藥業(yè)有限公司），10 min后行無痛胃鏡檢查，對照組常規(guī)行胃鏡檢查。所有患者均取左側(cè)臥位，給予鼻導(dǎo)管或面罩預(yù)吸氧使SpO2達(dá)100%；根據(jù)體重靜注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液1.5～2.5 mg/kg（生產(chǎn)批號16EE0120，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司），在開始推注丙泊酚時放置口圈，當(dāng)患者達(dá)到麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)，開始胃鏡檢查。所有胃鏡均由操作熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，胃鏡通過咽喉部時使患者頭部適度后仰，便于胃鏡進(jìn)入食管；檢查結(jié)束后患者仍保持左側(cè)臥位直至清醒。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄靜注丙泊酚前HR、SpO2；胃鏡檢查過程中最高HR、最低HR和SpO2；麻醉恢復(fù)期最低HR和SpO2；HR＞100 bpm為竇性心動過速，HR＜60 bmp為竇性心動過緩；SpO2＜90%為低氧血癥。觀察兩組患者在入鏡時、檢查中、檢查畢嗆咳發(fā)生的情況。嗆咳程度分級：無（0次）、輕度(1～2次)、中度(3～5次)、重度(＞5次)[7]，本觀察取中度以上嗆咳納入觀察結(jié)果。檢查后觀察患者左口角是否有流涎。待患者達(dá)到門診患者轉(zhuǎn)出麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)的標(biāo)準(zhǔn)后[8]，詢問、觀察并記錄患者術(shù)后有無口干、心悸、煩躁、譫語、驚厥等東莨菪堿不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況及丙泊酚用量比較 兩組患者的年齡、體重及丙泊酚用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況及丙泊酚用量（±s）

表1 兩組患者基本情況及丙泊酚用量（±s）

組別 例數(shù) 性別（男/女）年齡（歲） 體重（kg） 丙泊酚（mg）192 200對照組東莨菪堿組113/79 80/120 38.64±7.07 37.93±7.91 57.99±10.73 57.50±10.97 120.18±18.52 119.58±17.83

2.2 兩組患者嗆咳率比較 東莨菪堿組患者總嗆咳率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；入鏡時嗆咳率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；檢查中東莨菪堿組嗆咳率較對照組低（P＜0.05）；檢查后嗆咳率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者嗆咳率比較[例（%）]

2.3 兩組患者HR、SpO2變化比較 靜注丙泊酚前，東莨菪堿組竇性心動過速12例，竇性心動過緩9例，對照組竇性心動過速9例，竇性心動過緩6例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。檢查中，東莨菪堿組竇性心動過速46例，竇性心動過緩4例，對照組竇性心動過速29例，竇性心動過緩9例，兩組竇性心動過速例數(shù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組竇性心動過緩例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉后恢復(fù)期，東莨菪堿組竇性心動過緩12例，對照組竇性心動過緩13例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。檢查中兩組低氧血癥發(fā)生例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉后恢復(fù)期沒有低氧血癥發(fā)生。檢查后兩組患者流涎率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者麻醉恢復(fù)期口干例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未見明顯心悸、煩躁、譫語、驚厥等不良反應(yīng)發(fā)生，見表3。

表3 兩組患者低氧血癥、流涎、口干發(fā)生率[例（%）]

3 討 論

無痛胃鏡檢查中患者發(fā)生嗆咳，不僅影響內(nèi)鏡醫(yī)師的操作和觀察，還會引起急性血壓、心率、顱內(nèi)壓、眼壓、腹內(nèi)壓及氣道內(nèi)壓力上升，甚至發(fā)生心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。無痛胃鏡檢查中發(fā)生嗆咳的原因主要有：(1)胃鏡刺激咽喉部黏膜所致。故內(nèi)鏡科醫(yī)師應(yīng)提高操作技術(shù)及技巧，如操作輕巧熟練，插鏡時使患者頭部適度后仰；（2）唾液分泌過多刺激咽喉部所致。減少唾液分泌的方法有：縮短放置口圈與靜注丙泊酚的時間，盡量減少因自主神經(jīng)調(diào)節(jié)引起的唾液分泌；胃鏡檢查中操作輕柔，可以減少因來自胃和十二指腸上部反射引起的唾液分泌；術(shù)前應(yīng)用M受體阻滯劑可直接抑制唾液腺，減少唾液分泌[9]；（3）胃鏡檢查中體位不當(dāng)，唾液或/和胃內(nèi)容物誤吸刺激氣管壁所致?；颊呔鶓?yīng)采用左側(cè)臥位，口稍向下傾斜，利于口腔液體流出，保證氣道安全；（4）檢查后恢復(fù)期口腔內(nèi)分泌物或/和反流物誤吸，或患者保護(hù)性反射恢復(fù)，咳出誤入氣道的分泌物所致。因而胃鏡檢查結(jié)束后，患者仍需保持左側(cè)臥位，減少因體位變動導(dǎo)致的誤吸；若患者咳嗽則適度拍打背部，利于呼吸道和口腔分泌物排出。

本研究表明靜脈注射東莨菪堿可有效減少唾液腺分泌，10 min后行胃鏡檢查可減少嗆咳發(fā)生。入鏡時和麻醉恢復(fù)期兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明掌握進(jìn)鏡技巧、保持正確體位可有效減少嗆咳發(fā)生率[6，10]；檢查中東莨菪堿組嗆咳發(fā)生率較對照組明顯降低，且檢查后流涎率也較對照組低，表明東莨菪堿可以減少唾液腺分泌，減少嗆咳發(fā)生。檢查中東莨菪堿組低氧血癥發(fā)生率較對照組低，表面應(yīng)用東莨菪堿可減少嗆咳，降低低氧血癥發(fā)生率，有利于保障患者氣道安全。

靜注丙泊酚前兩組心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；檢查中，東莨菪堿組竇性心動過速較對照組多，竇性心動過緩兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉后恢復(fù)期，兩組竇性心動過緩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者麻醉恢復(fù)期口干比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未見明顯煩躁、譫語、驚厥等不良反應(yīng)。這些表明在嚴(yán)格把握東莨菪堿使用禁忌證的情況下，應(yīng)用東莨菪堿雖可短暫升高心率，但并不增加其他不良反應(yīng)，是安全可行的。

綜上所述，東莨菪堿可減少無痛胃鏡檢查中嗆咳的發(fā)生，有利于保證患者的安全，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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