李秋泉，黃文怡，吳智鑫

(1.佛山市南海區(qū)羅村鎮(zhèn)醫(yī)院聯(lián)星社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，廣東 佛山 528226；2.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

腦卒中是常見的危害我國中老年人身體健康和生命的主要腦血管急癥。全國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，每年死于腦血管病約150萬人，約有3/4的患者不同程度地喪失勞動(dòng)能力，致殘和致死率極高，給國家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1-2]。臨床上，快速識(shí)別腦卒中的臨床體征是啟動(dòng)腦卒中“生存鏈”(Stroke Chain of Survival)的第一步[3]。如果社區(qū)居民有快速識(shí)別可疑腦卒中體征的能力，并迅速激活緊急醫(yī)療救援(Emergency Medical System Service，EMSS)，將有助于減少腦卒中救治的延誤。目前全科醫(yī)師多數(shù)進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，同時(shí)也擔(dān)當(dāng)起社區(qū)居民的健康教育工作，正逐步得到廣大群眾的認(rèn)可。因此，全科醫(yī)師在社區(qū)健康教育中，教授社區(qū)居民掌握一套簡易的腦卒中識(shí)別工具不僅可作為重要的教育項(xiàng)目，而且有非常重要的臨床意義。本研究旨在經(jīng)過全科醫(yī)師培訓(xùn)后，對(duì)社區(qū)居民自行使用辛辛那提院前腦卒中評(píng)分識(shí)別量表(Cincinnati Pre hospital Stroke Scale，CPSS)[4]的能力進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡大于或等于18歲，在羅村鎮(zhèn)醫(yī)院聯(lián)星社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診療的患者及其陪同人員，建檔管理的體檢人員；②無任何醫(yī)學(xué)專業(yè)教育背景；③經(jīng)診療后，患者病情明確、穩(wěn)定，且無住院指征；④未參加過腦卒中健康教育培訓(xùn)，未主動(dòng)學(xué)習(xí)或了解過識(shí)別腦卒中的知識(shí)；⑤無昏迷或意識(shí)障礙，無嚴(yán)重聽力、視覺和語言障礙；⑥參考《中國腦血管病防治指南2007》[1]，具有腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素的患者和其陪同就診人員。須同時(shí)滿足上述①～⑥方可入選。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①拒絕參與本研究和演練；②無法理解和使用普通話或粵語進(jìn)行表達(dá)；③創(chuàng)傷、意識(shí)障礙或病情不穩(wěn)定；④未完成本研究完整培訓(xùn)過程的患者和其陪同人員。具備上述①～④之一的，即予以排除。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)人員的組成及培訓(xùn)過程 由有神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)歷的四名全科醫(yī)師組成腦卒中健康教育培訓(xùn)組；由入選患者和其陪同人員組成受訓(xùn)組。培訓(xùn)人員均具有：①五年以上的腦卒中臨床診療經(jīng)驗(yàn)和基本急救技能，并具備三年以上的社區(qū)健康教育經(jīng)驗(yàn)；②能熟練掌握、操作和講授CPSS；③培訓(xùn)人員能使用流利的普通話和粵語與受訓(xùn)組成員交流。培訓(xùn)過程：兩名全科醫(yī)師分別向受訓(xùn)組成員免費(fèi)講授和示范操作CPSS量表(見表1)，指導(dǎo)受訓(xùn)組成員進(jìn)行演練，判定受訓(xùn)組成員對(duì)模擬的典型腦卒中患者體征(見表2)是否能準(zhǔn)確識(shí)別；一名全科醫(yī)師負(fù)責(zé)模擬典型腦卒中患者的體征，一名全科醫(yī)師記錄受訓(xùn)組成員第一次演練時(shí)使用CPSS的情況。

表1 CPSS量表

表2 模擬典型腦卒中患者的類型

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以培訓(xùn)組全科醫(yī)師運(yùn)用CPSS，并識(shí)別模擬的典型腦卒中患者體征的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算受訓(xùn)組成員運(yùn)用CPSS的正確率、敏感度、特異度和Kappa值(K)分析。K值0.40～0.75為中高度一致性，≥0.75為極好的一致性，≤0.40為一致性差；使用McNemar檢驗(yàn)，比較受訓(xùn)組成員與培訓(xùn)組運(yùn)用CPSS識(shí)別腦卒中患者的陽性率差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用Pearsonχ2檢驗(yàn)，對(duì)受訓(xùn)組成員與培訓(xùn)組運(yùn)用CPSS的情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)(Association coefficient，r)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在2011年10月1日至11月30日間，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者及其陪同人員合計(jì)393例，其中有12例拒絕參與本研究或演練，有25例未能完成完整的培訓(xùn)過程，3例無法使用普通話或粵語進(jìn)行交流，最終腦卒中健康教育培訓(xùn)小組對(duì)353例完成了培訓(xùn)課程，參與率為89.82%。年齡22～90歲(平均42歲)，男性195例，女性158例。

培訓(xùn)組329例(93.20%)認(rèn)為CPSS操作簡易。培訓(xùn)組與受訓(xùn)組使用CPSS識(shí)別模擬的典型腦卒中患者的情況見表3。以培訓(xùn)組運(yùn)用CPSS，并識(shí)別模擬的典型腦卒中患者體征的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，受訓(xùn)組獨(dú)立使用CPSS的正確率為94.90%、敏感度為96.75%、特異度為90.65%、Kappa值為0.879，與培訓(xùn)組操作CPSS有著極好的一致性；使用McNemar檢驗(yàn)，比較受訓(xùn)組與培訓(xùn)組運(yùn)用CPSS識(shí)別腦卒中患者的陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.056，P＞0.05)；使用Pearsonχ2檢驗(yàn)，對(duì)受訓(xùn)組與培訓(xùn)組運(yùn)用CPSS的情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，受訓(xùn)組成員與培訓(xùn)組全科醫(yī)師使用 CPSS相關(guān)聯(lián)(χ2=272.582，P＜ 0.01)，關(guān)聯(lián)系數(shù)r為0.66。

表3 培訓(xùn)組和受訓(xùn)組使用CPSS對(duì)典型腦卒中患者模型的篩選情況(例)

3 討 論

腦卒中的救治需爭分奪秒，“時(shí)間就是大腦(Time is brain)”的急性腦卒中救治理念總是被強(qiáng)調(diào)[5]。但能在溶栓時(shí)間窗內(nèi)送達(dá)醫(yī)院進(jìn)行急診救治的腦卒中患者尚不足10%。大多數(shù)腦卒中事件發(fā)生在家中，若患者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身可能患有腦卒中，或周圍人能及時(shí)識(shí)別可疑腦卒中患者，并第一時(shí)間激活EMSS或送患者就醫(yī)，可有助于減少腦卒中的救治延誤[3]。近年來，歐美發(fā)達(dá)國家不斷加強(qiáng)社區(qū)居民有關(guān)腦卒中的健康教育，取得了顯著的成果[6]。因此，加強(qiáng)衛(wèi)生健康教育，由全科醫(yī)師教授社區(qū)居民掌握一套簡易的腦卒中識(shí)別工具將有非常重要的臨床意義，也將是社區(qū)健康教育的一個(gè)重要組成。

在腦卒中的院前急救中，最新的《美國2010心臟緊急救治指南》(2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)仍積極推薦CPSS和洛杉磯院前腦卒中篩查量表(The Los Angeles Pre-hospital Stroke Screen,LAPSS)供醫(yī)務(wù)人員使用[3]。其中，以CPSS操作和評(píng)估最為簡易。CPSS是Kothari等在1999年設(shè)計(jì)并推薦使用的，來源于經(jīng)典的美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中評(píng)分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)。CPSS包含了三個(gè)神經(jīng)病學(xué)檢查項(xiàng)目，其發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)異常的敏感度59%、特異度89%，如三項(xiàng)體查中有任何一項(xiàng)為異常，患者發(fā)生腦卒中的可能性為72%[4]。美國Liferidge等[7]、Hurwitz 等[8]通過對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行腦卒中健康教育培訓(xùn)后發(fā)現(xiàn)，非醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的居民有能力通過急救人員的電話語音提示正確操作CPSS。但在腦卒中健康教育中，讓社區(qū)居民自行使用CPSS進(jìn)行能力評(píng)估的研究尚不多。

雖然，世界上沒有一個(gè)腦卒中評(píng)分工具能保證100%的敏感度和特異度，CPSS亦有缺點(diǎn)[9]。但是，社區(qū)居民如能掌握并自行使用CPSS進(jìn)行腦卒中評(píng)估，及時(shí)識(shí)別腦卒中患者，并激活EMSS，可使更多的腦卒中患者提前進(jìn)入腦卒中生存鏈，縮短急救反應(yīng)時(shí)間，提高溶栓治療的機(jī)會(huì)，減少患者的致死率和致殘率。

本次研究中，為提高社區(qū)患者及陪同人員的參與熱情，我們參考《中國腦血管病防治指南2007》，在入選標(biāo)準(zhǔn)中加入了具有腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素的條件。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過全科醫(yī)師的健康教育后，93.20%的社區(qū)居民認(rèn)為CPSS操作簡易，其自行使用CPSS的正確率為94.90%、敏感度為96.75%、特異度為90.65%、K值為0.879，與培訓(xùn)組操作CPSS有著極好的一致性；受訓(xùn)組成員與培訓(xùn)組全科醫(yī)師使用CPSS相關(guān)聯(lián)(r=0.66，P＜ 0.01)，且較培訓(xùn)組運(yùn)用CPSS識(shí)別模擬腦卒中患者的陽性率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，我們認(rèn)為，經(jīng)過全科醫(yī)師的健康教育培訓(xùn)后，社區(qū)居民有能力自行使用CPSS識(shí)別腦卒中患者。建議在社區(qū)健康教育培訓(xùn)中加入CPSS教程，投放健康教育處方，在電視廣告和平面媒體中加入CPSS公益廣告，以幫助社區(qū)居民進(jìn)一步認(rèn)識(shí)并參與到腦卒中的救治過程中來，這將有助于減少腦卒中救治的延誤，提高溶栓治療的機(jī)會(huì)，減少患者的致死率和致殘率[10]。

[1]饒明俐,王文志,黃如訓(xùn),等.中國腦血管病防治指南[J].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：1-21.

[2]吳開毅,劉南午.1824例腦卒中患者復(fù)發(fā)影響因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(18)：32-34.

[3]American Heart Association.2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC[J].Circulation,2010,122：818-828.

[4]吳智鑫,何明豐.腦卒中急診院前急救的早期快速識(shí)別[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(7C)：25-27.

[5]吳智鑫,何明豐,黎練達(dá),等.急診腦卒中識(shí)別評(píng)分量表篩選價(jià)值的探討[J].中國 急救醫(yī)學(xué),2010,30(3)：219-222.

[6]Lloyd-Jones DM,Hong Y,Labarthe D,et al.Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction：the American Heart Association's strategic Impact Goal through 2020 and beyond[J].Circulation,2010,121(4)：586-613.

[7]Liferidge AT,Brice JH,Overby BA,et al.Ability of laypersons to use the Cincinnati Prehospital Stroke Scale[J].Prehosp Emerg Care,2004,8(4)：384-387.

[8]Hurwitz AS,Brice JH,Overby BA,et al.Directed use of the Cincinnati Prehospital Stroke Scale by laypersons[J].Prehosp Emerg Care,2005,9(3)：292-296.

[9]黃尚明,吳智鑫.辛辛那提院前腦卒中識(shí)別評(píng)分量表篩選價(jià)值探討[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,15(6)：451-452.

[10]徐同巧,郝新生,王 蓓,等.366例腦卒中患者流行病學(xué)分析及對(duì)健康教育的啟示[J].海南醫(yī)學(xué),2003,14(12)：123-125.