楊文芳，孫 莉*，王盡為，王貴齊

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院麻醉科1、腔鏡科2，北京 100021）

無(wú)痛內(nèi)鏡中麻醉藥對(duì)呼吸的抑制使血氧飽和度下降是無(wú)痛內(nèi)鏡技術(shù)中最常見(jiàn)、最普遍的問(wèn)題，其多發(fā)于麻醉給藥后至進(jìn)鏡入食管期間。深呼吸預(yù)吸氧是氣管插管前常用的去氮方法[1]，筆者采用該法用于無(wú)痛內(nèi)鏡患者的麻醉中，以預(yù)防和改善患者的血氧飽和度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例胃鏡受檢者來(lái)源于我院2011年2月和7月門(mén)診患者及防癌科健康普查者，其中2月份28例，7月份32例，不包括胃鏡介入治療及胃腸鏡同期檢查病例。按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]378-379分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有受檢者均無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患，無(wú)重度阻塞性通氣障礙，無(wú)麻醉禁忌證。男33例，女27例，年齡26～78歲，平均51.08歲，體重48～85 kg，平均62 kg，受檢者依就診時(shí)間先后順序分為深呼吸組和對(duì)照組，每組各30例。由受檢者本人或家屬簽署麻醉知情同意書(shū)、內(nèi)鏡檢查治療知情同意書(shū)各一份。

1.2 方法 受檢者均接受常規(guī)胃鏡前各項(xiàng)準(zhǔn)備，合并基礎(chǔ)病者控制于平穩(wěn)狀態(tài)。右手臂建立靜脈通路，于檢查前5 min靜脈給予術(shù)前藥東莨菪堿0.3 mg。受檢者取頭高15°屈膝左側(cè)臥位，雙鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧(2～6 L/min)，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)。深呼吸組受檢者于麻醉前60 s做深呼吸8～10次，SpO2達(dá)100%；對(duì)照組受檢者不做特殊處理，隨意自然呼吸。兩組受檢者麻醉方法相同，受檢者均先靜脈給予咪唑安定0.02～0.04 mg/kg，隨后靜脈緩慢輸入丙泊酚注射液用量(1～1.5 mg/kg)，待睫毛反射消失，改良警覺(jué)鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)為0分時(shí)，開(kāi)始進(jìn)鏡操作。內(nèi)鏡檢查過(guò)程中酌情追加丙泊酚注射液0.3～1.0 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別記錄兩組給藥前、給藥后2 min、操作過(guò)程中HR、BP、SpO2變化；②觀察給藥后至進(jìn)境期間的SpO2變化情況，記錄SpO2＜95%的例數(shù)、SpO2＜90%的例數(shù)，以及SpO2下降的時(shí)間點(diǎn)；③麻醉時(shí)間：從給藥開(kāi)始到受檢者意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間；④用藥量：整個(gè)麻醉過(guò)程中丙泊酚注射液總用量；⑤蘇醒時(shí)間：從停止給藥到受檢者意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0分析軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組受檢者的性別、年齡、ASA分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，麻醉前HR、BP、SpO2基礎(chǔ)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 鏡檢中呼吸循環(huán)比較 麻醉給藥后，隨著藥量的增加、麻醉深度的增加，兩組受檢者均有不同程度的呼吸循環(huán)抑制，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。深呼吸組受檢者有一過(guò)性SpO2下降，但是出現(xiàn)SpO2下降的時(shí)間點(diǎn)較對(duì)照組晚，且隨時(shí)間后移均能自行緩解，需要托下頜輔助2例；對(duì)照組SpO2下降(SpO2＜95%)例數(shù)多于深呼吸組，且SpO2下降幅度較大，需要托下頜輔助4例，SpO2＜90%1例，平臥后面罩給O2緩解。

表1 給藥前、后HR、BP、SpO2變化情況(±s，n=30)

表1 給藥前、后HR、BP、SpO2變化情況(±s，n=30)

注：與給藥前比較，○P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 組別 給藥前 用藥后2 min 進(jìn)境時(shí)深呼吸組對(duì)照組HR（次/min）75.41±8.32 76.40±7.70 71.90±7.87○70.18±6.91○76.31±8.67 77.80±6.30 MAP（mmHg） 深呼吸組對(duì)照組89.02±12.70 91.43±10.16 87.27±15.18○85.50±12.90○90.12±15.38 87.80±13.51 SpO2(%)深呼吸組對(duì)照組98.76±1.21 99.31±0.60 97.17±2.37○95.80±3.98○98.21±1.67 98.30±1.50

2.3 麻醉效果比較 兩組受檢者麻醉效果理想，均能順利完成檢查，深呼吸組鏡檢時(shí)間(25.25±7.39)min，對(duì)照組(26.17±7.13)min；全程用藥量深呼吸組(148.17±50.15)mg，對(duì)照組(153.50±54.05)mg；蘇醒時(shí)間深呼吸組(6.06±2.05)min，對(duì)照組(7.2±2.09)min，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

丙泊酚注射液是短效靜脈麻醉藥，有鎮(zhèn)靜催眠作用，用于內(nèi)鏡檢查麻醉效果理想，起效快、蘇醒快，恢復(fù)期并發(fā)癥少。最大的缺點(diǎn)是對(duì)呼吸循環(huán)的抑制[2-3]、使血壓下降、呼吸減慢、血氧飽和度降低，嚴(yán)重者呼吸暫停。本研究中的受檢者于給藥后1～3 min時(shí)HB、BP、SpO2均有不同程度的下降，SpO2變化較為明顯。

正常人SaO2與SpO2具有顯著相關(guān)性，監(jiān)測(cè)SpO2能準(zhǔn)確的反應(yīng)SaO2的值，一般認(rèn)為SpO2=90%或SaO2=60 mmHg時(shí)是患者急性缺氧的最低耐受值，因此把SpO2從100%降至90%的這段時(shí)間稱(chēng)為呼吸暫停安全時(shí)限。充分的吸氧去氮可明顯延長(zhǎng)呼吸暫停安全時(shí)限。有人對(duì)吸入空氣和吸入100%純氧的呼吸暫停安全時(shí)限做比較，后者在90 s時(shí)SpO2仍在95%～100%。本研究深呼吸組在給藥后及內(nèi)鏡檢查過(guò)程中血氧飽和度穩(wěn)定性較對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)。

人體的氧儲(chǔ)量主要來(lái)源于肺的儲(chǔ)備，即肺泡氧濃度×肺功能殘氣量的乘積，提高肺泡氣氧濃度有兩個(gè)因素：足夠的肺泡通氣量和提高吸入氣中氧濃度。本研究選擇了給藥前采取深呼吸預(yù)處理，自發(fā)吸氧去氮就是運(yùn)用了增加肺泡通氣量的原理，增加肺內(nèi)氧的儲(chǔ)備。但是，它是否去氮完全徹底，可進(jìn)一步商榷，有一點(diǎn)可以肯定，它有利于患者血氧的穩(wěn)定，并避免了人工去氮的人工輔助和胃腸脹氣[4]。本研究的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

在SpO2變化明顯的人群中，以體重指數(shù)大、肥胖[5-6]、有鼾癥者[7]居多。原因是他們的肺功能低，組織代謝活躍，氧的儲(chǔ)備量難以對(duì)抗組織代謝耗氧量的急劇增加。當(dāng)SpO2降至95%以下時(shí)，其下降速度加快，及時(shí)托起下頜可緩解，必要時(shí)面罩給氧，對(duì)待這類(lèi)人群更要加強(qiáng)安全意識(shí)，內(nèi)鏡麻醉前必須備好急救物品。麻醉藥對(duì)呼吸循環(huán)的抑制還取決麻醉藥的用量、給藥的速率、聯(lián)合配伍的適宜、麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉藥和內(nèi)鏡檢查操作技術(shù)了解掌握程度。

本研究結(jié)果表明，深呼吸預(yù)處理、自發(fā)吸氧去氮用于無(wú)痛內(nèi)鏡麻醉中，有利于血氧飽和度的穩(wěn)定，在門(mén)診小手術(shù)中有實(shí)用價(jià)值。

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