孫鵬飛 繆長虹

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

卒中是圍術期嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與多種危險因素有關。不同麻醉方法、麻藥物、麻醉管理不當也可誘發(fā)卒中［1］。研究［2－3］顯示，圍術期卒中患者常伴有因術后凝血機制的激活而引起的一系列血流動力學和血液成分的改變，包括組織纖維蛋白溶酶原激活劑、纖溶酶原激活物抑制劑含量的降低，纖維蛋白降解產(chǎn)物、凝血酶－抗凝血酶復合物（thrombin－antithrombin complexes，TAT）和 D－二聚體（D－dimer，DD）含量增加。本研究以圍術期卒中發(fā)生的高危人群老年患者為研究對象，比較不同麻醉方法對血栓前狀態(tài)指標的影響，以探討不同麻醉方法對圍術期卒中高危因素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷明確，擇期行腹部手術的老年患者24例。入選標準為：性別不限；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級 Ⅰ～Ⅱ級；體質量指數(shù)（BMI）18～30 kg／m2；術前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常；預計手術時間2～4 h；預計出血量＜500 mL。排除標準為：心、肺、肝、腎功能不全者；既往有腦血管疾病病史；血小板計數(shù)、凝血功能異常者；術前應用抗血小板藥物或近期接受抗凝治療史；預計出血量＞500 mL。將24例患者隨機分成全麻、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉、硬膜外阻滯麻醉3組，每組8例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準備 3組患者術前均未用藥，術前禁食8 h以上?；颊呷肼樽硎液笮杏翌i內靜脈穿刺置管，控制補液速度為10 mL／（kg·h），術中晶體液：膠體液為2：1。全麻組患者上述操作完畢后予以全麻誘導；全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉組和硬膜外阻滯麻醉組患者根據(jù)手術部位行硬膜外穿刺并置管，誘導前分別給予0.375%和5%布比卡因5 mL，待麻醉平面出現(xiàn)確定硬膜外穿刺成功后予以全麻組全麻。

1.2.2 麻醉誘導 經(jīng)中心靜脈依次注射地塞米松10 mg，芬太尼4μg／kg，丙泊酚2 mg／kg，琥珀膽堿2 mg／kg以及2%利多卡因50 mg進行全麻誘導，氣管插管后聽診確定氣管導管位置后給予維庫溴銨0.1 mg／kg。

1.2.3 麻醉維持 采用異丙酚靶控輸注維持，維持異丙酚濃度為3.0～5.5μg／mL。全麻組插管后間斷追加芬太尼至6μg／kg；全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉組插管后硬膜外注入0.375%布比卡因5 mL，5 min后再追加5 mL，以后每小時追加5 mL；硬膜外阻滯麻醉組間斷硬膜外注入0.5%布比卡因維持麻醉，手術開始前給予咪唑安定2 mg靜脈推注，根據(jù)術中情況可酌情靜脈推注氟芬合劑（氟哌利多復合芬太尼）1.3 mL。

1.2.4 麻醉蘇醒 手術結束前30 min停止追加局麻藥、肌松藥和芬太尼，術畢應用新斯的明、阿托品拮抗殘余肌松作用，待患者清醒，達到拔管條件時拔除氣管導管。

1.2.5 術中監(jiān)測 術中監(jiān)測有創(chuàng)血壓（ABP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、心電圖（ECG）、潮氣量（VT）、氣道壓力（Paw）、吸入氧濃度（FiO2）、分鐘通氣量（MV）、呼吸次數(shù)（RR）、呼氣末 CO2濃度（EtCO2），并控制 HR、BP波動在基礎水平上下30%內，SpO2＞98%。

1.3 數(shù)據(jù)采集及觀測指標 患者一般資料的采集包括年齡、性別、身高、體質量、BMI、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、空腹血糖（BG）、凝血酶原時間（PT）。3組患者分別于誘導前（T1）、全麻誘導后（T2）、術畢即刻（T3）、術后72h（T4）抽取靜脈血，在手術室內進行即時離心分離，取上清夜（血漿），檢測血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、TAT和 DD。Hb、Plt、BG、PT均由復旦大學附屬中山醫(yī)院檢驗科測定；血漿vWF、FIB、TAT、DD含量的測定均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme－linked immunosorbent assay，ELISA）方法測定。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計分析，所有計量數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差（）表示。組間差異采用方差分析，兩兩比較采用最小顯著差數(shù)法（least significant difference，LSD）檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者一般資料的比較 3組患者在年齡、性別、身高、體質量、BMI、Hb、PLT、BG、PT等方面差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 3組患者不同時間點血漿各項指標的比較見表1。3組患者的vWF水平在T1、T42個時間點無顯著差異，在T2、T3有顯著差異。T2時，全麻組顯著高于全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉組和硬膜外阻滯麻醉組（P值分別為0.02和0.008），而全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉組和硬膜外阻滯麻醉組間無顯著差異；T3時，全麻組顯著高于硬膜外阻滯麻醉組（P＝0.035）。

3組患者在T1、T2、T3、T44個時間點血漿FIB含量的差異無統(tǒng)計學意義，P值均＞0.05。T2時B組DD含量顯著高于A組（P＝0.004）。3組患者在T1、T2、T3、T44個時間點血漿TAT含量的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者各時點血漿各指標的變化

3 討 論

血栓前狀態(tài)是指多種因素引起的止血系統(tǒng)、凝血和抗凝系統(tǒng)失調或障礙的病理狀態(tài)，容易導致血栓形成及多種血液學變化，臨床常見于心腦血管疾病、深靜脈血栓、妊高癥、腎病綜合征、惡性腫瘤等［4］。研究［5］顯示，腦血管疾病與血栓前狀態(tài)密切相關，許多腦血管疾病在未出現(xiàn)明顯癥狀之前，往往已有1項或多項血栓前狀態(tài)的分子標志物出現(xiàn)異常，與之密切相關的分子標志物有如下幾種：（1）vWF vWF可參與凝血，促進血小板黏附。vWF通過橋梁作用分別黏附于血管膠原纖維及血小板膜上的糖蛋白受體，由vWF介導的血小板聚集可發(fā)生在動脈狹窄部位的高切變應力的流場中。vWF可作為腦梗死患者血栓前狀態(tài)血管內皮損傷檢測的敏感分子標志物之一；（2）FIB FIB是參與凝血過程后期階段的一種血漿糖蛋白，它可介導血小板聚集反應，參與動脈粥樣硬化及腫瘤血行轉移及影響血液黏度［6］；（3）TAT TAT 是凝血酶早期形成的敏感分子標志物，可反映抗凝狀態(tài)；（4）DD DD是反映血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進的敏感指標之一。腦梗死患者由于血管內皮細胞損傷，血液和已有損傷血管的血管壁之間發(fā)生相互作用，在腦動脈粥樣硬化斑部位發(fā)生血栓時，F(xiàn)IB分解產(chǎn)物與纖維蛋白形成的高分子纖維蛋白復合物的濃度增高，體內組織型纖溶酶原激活物、單鏈尿激酶和因子Ⅻ等激活纖溶酶原，使之轉變?yōu)槔w溶酶，蛋白C系統(tǒng)也會加速這一過程，從而導致自發(fā)性血栓溶解和繼發(fā)性纖溶活性增高，表現(xiàn)為血漿DD含量增高［7］。血漿DD含量可以作為腦梗死患者血栓前狀態(tài)的比較敏感且特異的診斷指標，能為其早期診斷和預防性治療提供可靠依據(jù)。

Turner等［8］報告，異氟醚和硫噴妥鈉因具有腦保護作用，故可以降低患者圍手術期卒中的發(fā)生率。圍術期麻醉管理不當也是導致術后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的重要原因之一，如麻醉時患者體位不當可造成椎動脈或頸動脈血流受阻，導致腦缺血發(fā)生；麻醉操作時喉鏡和氣管導管的刺激可引起心血管不良反應，使血壓、心率升高及不恰當溶栓治療均可誘發(fā)腦出血［9］。目前雖然對術中血壓與卒中的發(fā)生是否相關仍存在爭議，但一般認為血壓過低可誘發(fā)腦梗死，血壓過高可誘發(fā)腦出血［10］。

本研究選擇能敏感地反映血栓前狀態(tài)的分子標志物作為監(jiān)測指標，探討不同麻醉方法與卒中高危因素之間的關系顯示：（1）3組在各時間點水平組間vWF含量的差異，T2時全麻組高于全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉組、硬膜外阻滯麻醉組，T3時全麻組高于硬膜外阻滯麻醉組。說明全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉有助于減少因手術創(chuàng)傷引起的血管內皮損傷，減少血小板的活化；（2）3組血漿FIB含量的變化趨勢一致，均于術后72h呈現(xiàn)上升趨勢；（3）3組TAT水平在不同時間點的組間差異無統(tǒng)計學意義；（4）3組患者血漿DD含量的變化趨勢一致，均在術后呈現(xiàn)上升趨勢，并且在術后72h趨于平穩(wěn)。手術創(chuàng)傷可以同時激活凝血及纖溶系統(tǒng)。纖溶過程是機體的一種修復機制，DD是反映血栓溶解的特異性標志物。本研究中DD含量的增高是纖維蛋白血栓形成后繼發(fā)纖溶的結果。但是全麻聯(lián)合硬膜外阻滯、硬膜外阻滯與單純全麻相比，并不能顯著改變患者的纖溶狀態(tài)。以上4個指標，反映全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉可改變患者的血栓前狀態(tài)，可能原因如下：（1）硬膜外阻滯麻醉因阻滯交感神經(jīng)，可以增加大血管血流量，擴張血管，降低血液黏度，此外還可有效減少手術應激，降低血液的高凝狀態(tài)；（2）局麻藥布比卡因也可通過抑制TX信號通路，使花生四烯酸代謝障礙，阻斷對血小板聚集有很大誘導作用的血栓素A2的產(chǎn)生，使血小板聚集受到抑制，而直接抑制血栓形成。

綜上所述，與單純全麻相比，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉可以減少由于內皮損傷而引起的血小板活化，降低患者術后的高凝狀態(tài)，但并不能顯著改善纖溶狀態(tài)。相比于單純全麻，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉有助于維持機體凝血、纖溶和抗凝的動態(tài)平衡，對預防老年患者圍術期卒中的發(fā)生有積極意義。

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