施國(guó)華 施勁東 劉子龍 朱芬 王曉如

（1.上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，上海 201700；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院呼吸科，上海 200240；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科，上海 200032；4.上海市大華醫(yī)院呼吸科，上海 200237）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是嚴(yán)重危害我國(guó)人民身體健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。我國(guó)40歲以上人群COPD患病率為8.2%［1］，上海地區(qū)COPD患病率為10.4%［2］。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）反復(fù)發(fā)作是促進(jìn)COPD發(fā)展的重要因素，也是導(dǎo)致COPD患者生活質(zhì)量下降以及死亡的主要原因。COPD急性發(fā)作的常見原因是氣管／支氣管感染，細(xì)菌感染為40%～50%，病毒感染30%。如何選擇抗生素治療AECOPD及制定治療療程是臨床醫(yī)師的關(guān)注所在。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）在細(xì)菌感染時(shí)的水平顯著高于其在病毒感染或其他炎性反應(yīng)疾病時(shí)的水平［3－4］。本研究回顧分析上海市青浦區(qū)中醫(yī)院AECOPD住院患者的PCT和其他炎性反應(yīng)指標(biāo)的變化，探討血清PCT測(cè)定在評(píng)價(jià)AECOPD患者抗生素合理應(yīng)用中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月—2011年3月在上海市青浦區(qū)中醫(yī)院呼吸科住院的由細(xì)菌感染引起的AECOPD患者90例，其中男性49例，女性41例；年齡48～89歲，平均（67.2±7.9）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)＞10.0×109／L、腦X線片提示有新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變、痰液呈膿性或粘膿性中的任何一項(xiàng)陽(yáng)性合并痰培養(yǎng)陽(yáng)性；排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入選前4周內(nèi)曾應(yīng)用抗生素、入選時(shí)急性加重期病程已超過(guò)5 d、合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)之外的部位存在細(xì)菌感染以及需要機(jī)械通氣支持者。

1.2 方法 所有病例入院后，即進(jìn)行血清PCT、WBC、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應(yīng)性蛋白（C－reactive protein，CRP）的檢測(cè)以及動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能和痰培養(yǎng)等檢查?；颊呷朐汉缶o予吸氧、解痙、平喘、止咳、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等治療，在此基礎(chǔ)上按照抗生素使用指南決定抗生素治療方案。在治療第10～14天復(fù)查PCT、WBC、CRP、ESR及胸X線片。血清PCT檢測(cè)采用半定量檢測(cè)PCT的金標(biāo)法，PCT≥0.25 ng／mL為陽(yáng)性；CRP檢測(cè)采用透射濁度法，用NycoCard單人份金標(biāo)法進(jìn)行檢測(cè)，參考值為0～10 mg／L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以n（%）表示，組內(nèi)治療前后比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AECOPD患者治療前后血?dú)夥治?、生命體征及肺功能情況比較 見表1。

2.2 治療前后PCT、CRP、ESR和 WBC結(jié)果比較見表2。

表1 AECOPD患者治療前后一般情況比較（n＝90）

表2 AECOPD患者治療前后PCT、WBC、ESR、CRP結(jié)果比較（n＝90）［n（%）］

3 討 論

已有的研究［5－6］表明，呼吸道反復(fù)感染是 COPD形成和加重的危險(xiǎn)因素之一。呼吸道感染病因較為復(fù)雜，隨著疾病反復(fù)發(fā)作病情加重，COPD患者肺功能每況愈下，直至呼吸衰竭，所以需積極診治。AECOPD患者大多需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，但糖皮質(zhì)激素治療后患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，故影響WBC對(duì)炎性反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，易導(dǎo)致抗生素的濫用。AECOPD療效觀察亦主要依賴于軀體癥狀、體征、WBC和分類、ESR、CRP、痰培養(yǎng)病原菌檢測(cè)以及胸X線片等，但這些手段對(duì)炎性反應(yīng)的評(píng)價(jià)亦顯局限。由于AECOPD患者多為老年人，細(xì)菌感染時(shí)血白細(xì)胞一般無(wú)明顯增高，胸X線片大多也缺乏特異性表現(xiàn)；痰培養(yǎng)由于受各種因素的影響，陽(yáng)性率低，且耗時(shí)長(zhǎng)；ESR在急性細(xì)菌炎性反應(yīng)2～3 d后增快，隨著炎性反應(yīng)好轉(zhuǎn)而降低，但缺乏特異性；CRP是一種針對(duì)感染或非感染炎性反應(yīng)的急性期蛋白，炎性反應(yīng)時(shí)由于巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素，刺激肝臟合成CRP參與機(jī)體反應(yīng)，所以它是細(xì)菌感染很敏感的生物反應(yīng)標(biāo)志物，在機(jī)體急性感染狀態(tài)下，數(shù)小時(shí)即見升高，隨著炎性反應(yīng)消退，血液CRP水平也迅速下降，但老年患者大多合并其他疾病，導(dǎo)致CRP的變化缺乏特異性。本研究結(jié)果顯示，AECOPD患者在治療第10～14天臨床癥狀、生命體征、血?dú)夥治鲋笜?biāo)和肺功能情況均顯著改善，CRP、ESR和WBC均顯著下降，說(shuō)明抗生素等治療后細(xì)菌感染得到控制，COPD病情得到緩解。

PCT是一種糖蛋白，為降鈣素的前肽，由116個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子量約為13000，血清中半衰期為25～30 h。正常生理狀態(tài)下，PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，血清含量極低（＜0.1 ng／mL）；在細(xì)菌感染和膿毒血癥等異常情況下，則大部分由甲狀腺以外的組織產(chǎn)生，PCT水平顯著升高；在自身免疫性炎癥或病毒感染時(shí)PCT水平并不升高，它不受激素的劑量和免疫抑制劑的影響，準(zhǔn)確性和特異性高。

本研究觀察了90例細(xì)菌感染誘發(fā)的AECOPD患者抗生素治療前后PCT的變化，結(jié)果顯示，治療前患者PCT顯著升高，經(jīng)過(guò)抗生素治療后顯著下降。將PCT≥0.25 ng／mL作為判定AECOPD患者細(xì)菌感染的診斷臨界值，發(fā)現(xiàn)治療前PCT陽(yáng)性率97.8%，經(jīng)過(guò)抗生素治療后90例患者中陽(yáng)性率下降至0%。因此PCT可以作為細(xì)菌感染所致的AECOPD患者治療過(guò)程中炎性反應(yīng)控制的敏感指標(biāo)，可作為應(yīng)用抗生素與否的指標(biāo)之一。

本研究?jī)H選擇了抗生素治療前和治療后2個(gè)觀察點(diǎn)，也無(wú)法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中PCT的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。因此有必要進(jìn)行更為深入細(xì)致的研究，以進(jìn)一步闡明PCT對(duì)AECOPD患者應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)價(jià)值。

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