黃帶發(fā),張麗輝,賀順川,林朝勝,馬雅心

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院干二科,遼寧沈陽(yáng),110840)

高齡患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)感染的機(jī)會(huì)明顯增多,是年齡小于65歲患者肺炎發(fā)生率的4倍[1-2],誘發(fā)細(xì)菌多藥耐藥率發(fā)生高,治療非常棘手。而且由于老年人對(duì)缺氧和高碳酸血癥的敏感性均差,重癥肺炎表現(xiàn)很不典型,較遲出現(xiàn)呼吸急促和呼吸困難等臨床表現(xiàn),早期易產(chǎn)生誤診,如治療延誤可造成嚴(yán)重后果,是誘發(fā)、啟動(dòng)多器官功能不全的最重要、最常見(jiàn)的原因[3]。在全球范圍內(nèi)下呼吸道感染是引起死亡的第3位因素[4],國(guó)內(nèi)報(bào)道HAP引起的死亡率達(dá) 34.2%[5],國(guó)外報(bào)道死亡率更高達(dá)70%[6],愈來(lái)愈引起臨床高度關(guān)注。干部病房條件好于普通病房,交叉感染機(jī)會(huì)減少,但長(zhǎng)期住院患者院內(nèi)感染亦明顯增高,作者分析我科住院高齡患者感染特點(diǎn),資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2007年1月～2010年1月本院干二科收治1618例患者,診斷為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)高齡老年患者(>75歲)119例,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定的“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和指南(草案)”的標(biāo)準(zhǔn)[7]。其中男性113例,女性6例,年齡77～93,中位年齡82歲,平均(83.4±3.6)歲。基礎(chǔ)疾病有:慢性阻塞性肺疾病9例(7.6%)、腦卒中后遺癥63例(52.9%)、2型糖尿病24例(20.2%)、冠心病 119例(100.0%)、慢性心衰42例(35.3%)、惡性腫瘤 18例(15.1%)。全部病例合并2種以上慢性疾病,55%的病例合并3種以上慢性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷HAP患者均常規(guī)進(jìn)行痰涂片,痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。體溫超過(guò)38.5℃進(jìn)行血培養(yǎng)。分析高齡HAP的細(xì)菌分布、耐藥情況及預(yù)后。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析:應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)及多藥耐藥情況分析

送檢352次痰標(biāo)本,147次為合格痰,合格率41.8%。血培養(yǎng)30次,陽(yáng)性 6例;共分離細(xì)菌121株,排列前6位的致病細(xì)菌占81.0%,分別為:銅綠假單胞菌(21.5%),金黃色葡萄球菌(18.2%),肺炎克雷伯菌(17.4%),鮑曼不動(dòng)桿菌(10.7%),嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌(9.1%),大腸埃希菌(4.1%)。與我院報(bào)告的前6位細(xì)菌:銅綠假單胞菌,鮑曼不動(dòng)桿菌,肺炎克雷伯菌,金黃色葡萄球菌,大腸埃希菌,嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌種類一致,但其中金黃色葡萄球菌比例明顯偏高。

痰或血培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌進(jìn)行藥敏檢測(cè)顯示,高齡老年患者HAP感染致病菌多藥耐藥發(fā)生率高,均超過(guò)50%,其中超廣譜肺炎克雷伯菌(ESBLs)為52.4%,大腸埃希菌(ESBLs)為66.8%,明顯高于院平均水平的 23.5%及 40.7%。金葡菌(MRSA)為72.7%,稍低于院平均水平74.6%。

2.2 細(xì)菌耐藥與抗生素使用、住院時(shí)間關(guān)系

抗生素使用時(shí)間超過(guò)1周者152例次,主要為喹諾酮類、第2、3代頭孢類抗生素。使用廣譜抗生素2周以上時(shí)間超過(guò)3次者80例次,多藥耐藥發(fā)生率達(dá)56/80(70.0%),其中混合感染32例次,占40%。長(zhǎng)期住院患者院內(nèi)獲得性肺炎感染率明顯升高,見(jiàn)表1。

表1 住院時(shí)間與院內(nèi)獲得性肺炎關(guān)系

2.3 預(yù)后分析

119例高齡院內(nèi)感染患者,發(fā)生I型呼衰12例、II型6例、左心衰加重39例、低鈉血癥30例、抗生素相關(guān)腸炎24例(9例為重癥)、9例出現(xiàn)腎功能不全。死亡8例(3例為晚期腫瘤),死亡率6.7%,遠(yuǎn)高于我科近5年的住院平均死亡率2.6%(P=0.001)。

36例患者長(zhǎng)期攜帶銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和/或金黃色葡萄球菌,呈現(xiàn)多藥耐藥。該部分患者在無(wú)癥狀時(shí)停用抗生素,進(jìn)行房間空氣消毒,并輔助應(yīng)用免疫增強(qiáng)藥物。停用抗生素超過(guò)3月以上者,對(duì)抗生素敏感性逐漸增加,其中有21例患者脫離醫(yī)院環(huán)境1年后攜帶病菌轉(zhuǎn)陰。

3 討 論

院內(nèi)感染細(xì)菌譜正在發(fā)生變化,掌握這些變化才能制定相應(yīng)的防治方法。1997～1999年調(diào)查顯示綜合醫(yī)院院內(nèi)感染仍以格蘭氏陰性桿菌為主,但呈現(xiàn)出高度耐藥[8]。我院2005～2010年分離出病原菌仍以銅綠假單孢等格蘭氏陰性桿菌為主,但呈現(xiàn)多藥耐藥甚至超廣譜耐藥,形勢(shì)非常嚴(yán)重。近年,金黃色葡萄球菌在院內(nèi)感染細(xì)菌中比例逐年增高,2009年綜合醫(yī)院中院內(nèi)感染培養(yǎng)出致病菌中,金葡菌位于前5位[1],甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)增加十分明顯[9-11]。我院2009至2010分離出病原菌,金黃色葡萄球菌位于第 3,4位,MRSA比例達(dá) 71.4%～74.6%。本組高齡老年患者中金葡菌上升到第2位,有2例死于MRSA,為單種細(xì)菌死亡率最高,因此,金黃色葡萄球菌在院內(nèi)感染中的作用應(yīng)高度重視。

干部病房院內(nèi)感染一般都高于醫(yī)院平均水平[1],我院2009～2010報(bào)告的每季度院內(nèi)感染發(fā)生率2.6%～5.5%,同期我科院內(nèi)感染發(fā)生率5.5%,排全院第4位,亦處于較高水平。

本組高齡患者HAP發(fā)生率尤其升高,考慮與下列因素有關(guān):高齡患者肺的彈性回縮力、胸壁順應(yīng)性和呼吸肌肌力下降,黏膜纖毛清除率和咳嗽反射受損,咳痰能力明顯降低;本組患者合并慢性疾病多,住院時(shí)間長(zhǎng),近一半患者長(zhǎng)期臥床,誤吸機(jī)會(huì)明顯增多;慢性心功能不全患者可出現(xiàn)肺部淤血,使發(fā)生肺部感染機(jī)會(huì)進(jìn)一步增加。

本組患者調(diào)查顯示住院時(shí)間超過(guò)3月的高齡患者,HAP發(fā)生率即明顯升高。老年人肺部感染后易誘發(fā)多器官功能不全,有學(xué)者推測(cè)肺臟是多器官功能衰竭的始動(dòng)器官[4],常合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,疾病進(jìn)展快,死亡率增高[5-6]。本組病例發(fā)生多器官功能受損的比例高,可能是引起死亡率明顯升高的重要內(nèi)在因素。

多藥耐藥菌不僅處理棘手,它還是院內(nèi)交叉感染的重要來(lái)源。近幾年我院控制抗生素應(yīng)用,尤其控制手術(shù)患者圍術(shù)期廣譜抗生素的應(yīng)用,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生,減少院內(nèi)交叉感染機(jī)會(huì)。一些細(xì)菌耐藥自2007年以來(lái)有降低趨勢(shì),肺炎克雷伯菌(ESBLs)從63.5%降至23.5%,大腸埃希菌(ESBLs)從58.3%降至40.7%;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)從84.2%降至77.5%,但總體耐藥情況仍非常嚴(yán)重。本組患者長(zhǎng)期帶菌患者達(dá)30.0%,且均為多藥耐藥菌,觀察顯示停藥時(shí)間超過(guò)1月的患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重感染,而細(xì)菌的敏感性卻逐漸改善[7-11]。長(zhǎng)期帶菌患者出院隨訪顯示脫離醫(yī)院環(huán)境后可長(zhǎng)時(shí)間保持無(wú)感染癥狀,高齡金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞帶菌患者,出院后部分?jǐn)y帶細(xì)菌可轉(zhuǎn)陰,而相反,不出院患者再次感染發(fā)生率明顯升高,而且死亡危險(xiǎn)顯著增加。因此,帶菌者如無(wú)臨床癥狀,可停用抗生素觀察,輔助免疫增強(qiáng)治療[8-15]。病情穩(wěn)定應(yīng)盡量縮短住院時(shí)間、盡早出院。

痰培養(yǎng)對(duì)HAP感染治療具有指導(dǎo)作用,其關(guān)鍵是留取合格的痰標(biāo)本,但對(duì)于老年患者留取痰標(biāo)本往往較困難,本組高齡患者送檢痰合格率不到50%。既往研究顯示支氣管鏡下留取痰標(biāo)本可提高準(zhǔn)確率,但在高齡老年患者難以實(shí)施,而且侵襲性檢查雖對(duì)抗生素選擇有一定的指導(dǎo)意義,但死亡率并無(wú)降低[16-18]。因此,研究適合高齡患者留痰方式,提高痰標(biāo)本的質(zhì)量,可為臨床提供有意義的指導(dǎo)信息,將對(duì)改善預(yù)后、減少耐藥發(fā)揮重要作用。

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