姜雪梅

(北京市順義區(qū)醫(yī)院麻醉科,北京,101300)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,越來越多地應(yīng)用于外科手術(shù)中。其術(shù)后切口疼痛雖不及開腹手術(shù)嚴(yán)重,但患者的肩背痛部及膈下等存在輕中度疼痛,其程度和持續(xù)時(shí)間上常超過傷口疼痛,影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。作者在術(shù)前靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物曲馬朵,手術(shù)結(jié)束前腹腔內(nèi)灌注局麻藥羅哌卡因和生理鹽水混合液進(jìn)行術(shù)后內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛的觀察,旨在尋找1種較簡(jiǎn)單易行的腹腔鏡膽囊術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法,為臨床提供治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇普通外科2011年1～10月腹腔鏡手術(shù)患者60例,ASAⅠ～Ⅱ級(jí),其中男31例,女29例,年齡18～62歲,平均42歲。既往有心肝腎功能障礙、慢性疼痛史或藥物和酒精濫用史者排除在本研究之外。

1.2 麻醉方法

患者入室開放靜脈通路后,給予東莨菪堿0.3 mg,麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射芬太尼3 μ g/kg,異丙酚1～2 mg/kg,羅庫溴銨0.9 mg/kg,插管后機(jī)控呼吸。術(shù)中持續(xù)吸入1%～2%異氟烷,泵注200～ 300 μ g/(kg·h)瑞芬太尼 ,間斷靜脈注射羅庫溴銨10 mg維持麻醉狀態(tài)。術(shù)畢靜注歐貝8 mg,送入麻醉恢復(fù)室。待自主呼吸、吞咽反射恢復(fù),呼吸空氣10 min血氧飽和度>95%,清醒后拔除氣管導(dǎo)管,完全清醒后返回病房。CO2氣腹壓力設(shè)定為13 mmHg,手術(shù)由同組醫(yī)生完成。

1.3 分組情況

患者隨機(jī)分為2組:對(duì)照和曲馬朵復(fù)合羅哌卡因組。每組各30例。均在手術(shù)開始前靜脈注射曲馬朵100 mg。復(fù)合組于氣腹結(jié)束前,向膈下噴灑0.2%羅哌卡因10 mL。在手術(shù)縫合腹壁切口前,向每個(gè)切口局部注入相同局麻藥液5 ml。對(duì)照組給以同等劑量生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)過程,對(duì)用藥情況不知曉)對(duì)術(shù)后 2、6、12、24 h各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)分。VAS采用0～10分的評(píng)分方法,0分為完全無痛,10分為難以忍受的劇痛。

②采用 Ramsay評(píng)分法對(duì)術(shù)后 2、6、12、24h各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)分,具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼吸不醒。

③記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥總量和藥物不良反應(yīng)如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、頭暈、頭痛、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

2組患者年齡、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般情況的比較(n=30,±s)

表1 2組患者一般情況的比較(n=30,±s)

組別 性別男/女年齡(y)體重(kg)身高(cm)麻醉時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)對(duì)照組(n=30) 14/13 41.6±11.2 66.2±12.4 169.1±12.9 52.2±12.4 44.7±14.1曲馬朵復(fù)合羅哌卡因組(n=30) 17/16 42.4±14.7 68.1±13.6 172.2±13.5 61.4±11.7 41.2±16.6

2.2 鎮(zhèn)痛效果

與對(duì)照組相比,術(shù)后2、6、12 h曲馬朵復(fù)合羅哌卡因組的VAS評(píng)分明顯降低(P<0.01),而24 h則差異無顯著意義(見表2)。

術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥需求例數(shù):對(duì)照組28例(93%)、5例(17%),Ⅰ組與Ⅱ組差異具有顯著意義(P<0.01)。

表2 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分比較(n=30)

2.3 不良反應(yīng)

2組患者術(shù)后30、60 min鎮(zhèn)靜評(píng)分組間相似(P>0.05)。術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生數(shù)分別為:對(duì)照dzI組9例(30%),曲馬朵復(fù)合羅哌卡因組5例(17%),組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊呔鶡o其他頭暈、頭痛、呼吸抑制等不良反應(yīng),且均未出現(xiàn)明顯麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有侵襲性小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn),雖然術(shù)后刀口疼痛并不明顯,但術(shù)后嚴(yán)重肩背部疼痛較為顯著。表現(xiàn)為肩背部酸痛不適,且定位不明確。文獻(xiàn)報(bào)道有2/3的患者術(shù)后存在肩部酸痛、膈下、腹部脹痛等內(nèi)臟痛表現(xiàn),這類術(shù)后疼痛超過了切口疼痛。部分患者術(shù)后需要接受鎮(zhèn)痛藥治療才能緩解疼痛。對(duì)非切口引起的疼痛機(jī)制多數(shù)研究認(rèn)為是使用CO2氣腹后腹膜的急性擴(kuò)張,腹膜小血管撕裂、神經(jīng)牽拉創(chuàng)傷,從而產(chǎn)生腹膜炎癥引起[2]。腹腔鏡術(shù)后內(nèi)臟疼痛可能包括多種因素共同作用,單一的鎮(zhèn)痛方法難以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛是臨床用于術(shù)后急性疼痛控制廣為提倡的方法,它指通過聯(lián)合使用不同鎮(zhèn)痛藥,利用藥物間的相加或者協(xié)同作用,達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果并減少單一用藥的不良反應(yīng)[3]。阿片類藥物是術(shù)后急性疼痛控制的一線藥物,但是各種不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等限制了它的使用。腹腔內(nèi)注射局麻藥可起術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。Chundrigar等[4]報(bào)道,使用0.25%丁哌卡因20 mL可在術(shù)后1～2 h內(nèi)產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用,但術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥的使用量與對(duì)照組差異無顯著意義。

超前鎮(zhèn)痛是指術(shù)前即對(duì)傷害性感受加以阻滯而達(dá)到術(shù)后止痛或減輕疼痛的目的[5]。曲馬朵是中樞性鎮(zhèn)痛藥,作用于阿片受體及下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)系。而下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的激活對(duì)傷害信息在脊髓后角的整合有直接效應(yīng),曲馬朵可通過作用于下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)阻止傷害性刺激的傳遞而產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛的作用。曲馬朵與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物相比,具有無明顯呼吸抑制、成癮性低、更安全的特點(diǎn),所以更適用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛。

考慮到腹腔鏡手術(shù)具有下床運(yùn)動(dòng)早、恢復(fù)快特點(diǎn),本研究采用的鎮(zhèn)痛方法是開放靜脈通路后給以曲馬朵,起到超前鎮(zhèn)痛的作用,同時(shí)經(jīng)穿孔器注入低濃度的羅哌卡因,結(jié)果發(fā)現(xiàn)此法同樣收到緩解術(shù)后疼痛的效果,方法簡(jiǎn)單,易于實(shí)施,而且費(fèi)用低,值得臨床推廣使用。

[1] 錢自亮,王明安,呂學(xué)文.腹腔鏡手術(shù)后的疼痛特點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8(3):383.

[2] 米志華,陳小述,黃 鶴,等.腹內(nèi)注射左旋丁哌卡因?qū)Ω骨荤R膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(9):637.

[3] Buvanendran A,Kroinj S.Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain[J].Curr Opin Anaesthesiol,2009,22(5):588.

[4] Chundrigar T,Hedges A R,Morris R,et al.Intraperitoneal bupivacaine for effective pain relief after laparoscopic cholecystectomy[J].AnnR Coll Surg Engl,1993,75(2):437.

[5] Kissin I.Preemptive analgesia[J].Anesthesiology,2000,93(4):1138.